Акт отбора проб воздуха
Приложение 6.1 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ" Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021 Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895 129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9, тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69 ___________________________________________________________________________ (наименование филиала, адрес, телефон, факс, испытательный центр, Государственный реестр N) Санитарно-гигиеническая лаборатория АКТ отбора проб воздуха от "__" ________ 200__ г. Наименование организации __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________ Цель отбора _______________________________________________________________ Нормативная документация, согласно которой был произведен отбор ___________ ___________________________________________________________________________ Время отбора ______________________________________________________________ Условия транспортировки ___________________________________________________ Методы консервации ________________________________________________________ Средства измерений, применяемые при отборе ________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сведения о государственной поверке ________________________________________ Характеристика места отбора проб __________________________________________ ___________________________________________________________________________ Особые условия отбора проб ________________________________________________ Площадь ________________________ Кубатура _________________________________ Эскиз помещения (территории, площадки, рабочие места и др.): Характеристика технологического процесса __________________________________ ___________________________________________________________________________ % работающего оборудования _____________ Режим ____________________________ Наличие ручных операций ___________________________________________________ Основные источники загрязнения ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Должность, Фамилия, И., О. представителя обследуемого объекта _____________ ___________________________________________________________________________ _________________________ (подпись) _______________________________________ Должность, Фамилия, И., О. проводившего отбор _____________________________ _________________________ (подпись) _______________________________________ Должность, Фамилия, И., О. санитарного врача (помощника), присутствующего при отборе ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _________________________ (подпись) _______________________________________ Акт N ____ от ____________200 г. --------------------------------------------------------------------------------- ¦Точка ¦Ингредиент¦N поглотителя¦Время ¦Скорость¦Температура¦Влажность¦Скорость¦ ¦отбора ¦ ¦ ¦отбора¦отбора ¦ ¦ ¦движения¦ ¦проб ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦воздуха ¦ +-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------- Отбор провел __________________ Подпись __________________ Дата
Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 10.02.2006 № 37
Похожие документы
- Акт отбора проб продукции (газа) для сертификационных испытаний
- Акт об уничтожении абсолютного брака крови, ее компонентов. Форма № 444/у-П4
- Акт отбора проб продукции
- Акт отбора проб сточных вод, отводимых абонентом в централизованную систему водоотведения
- Акт отбора проб продукции животного и растительного происхождения для проведения ветэкспертизы (осмотра)
