Акт отбора проб воды

Приложение 6.3 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
"ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"
Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021
Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895
129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,
тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69
___________________________________________________________________________
(наименование филиала, адрес, телефон, факс,
испытательный центр, Государственный реестр N)

Санитарно-гигиеническая лаборатория
отделение по исследованию воды,
почвы и атмосферного воздуха

АКТ N
отбора проб воды

от "__" ____________ г.

Точка отбора ______________________________________________________________
Цель отбора _______________________________________________________________
НД, согласно которой произведен отбор _____________________________________
Дата отбора __________________ время отбора _______________________________
Дата доставки _________________ время доставки ____________________________
Адрес, наименование лаборатории ___________________________________________
Условия транспортировки хранения __________________________________________
Методы консервации ________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦N    ¦Наименование            ¦Адрес     ¦Место отбора,     ¦Упаковка,   ¦
¦пробы¦объекта                 ¦          ¦глубина отбора,   ¦объем пробы ¦
¦     ¦(артскважина,           ¦          ¦расстояние от     ¦            ¦
¦     ¦колодец, водоем и др.)  ¦          ¦берега            ¦            ¦
+-----+------------------------+----------+------------------+------------+
¦     ¦                        ¦          ¦                  ¦            ¦
+-----+------------------------+----------+------------------+------------+
¦     ¦                        ¦          ¦                  ¦            ¦
+-----+------------------------+----------+------------------+------------+
¦     ¦                        ¦          ¦                  ¦            ¦
+-----+------------------------+----------+------------------+------------+
¦     ¦                        ¦          ¦                  ¦            ¦
+-----+------------------------+----------+------------------+------------+
¦     ¦                        ¦          ¦                  ¦            ¦
+-----+------------------------+----------+------------------+------------+
¦     ¦                        ¦          ¦                  ¦            ¦
+-----+------------------------+----------+------------------+------------+
¦     ¦                        ¦          ¦                  ¦            ¦
------+------------------------+----------+------------------+-------------

Примечание.   Для   сточной   воды  указать   характер   (производственная,
хозяйственно-бытовая,   смешанная   -  нужное   подчеркнуть).

Вид пробы (разовая, средняя и др.) ________________________________________
Особые условия отбора _____________________________________________________
(метеоусловия при отборе, Т воды в °C и др.)
Дополнительные сведения ___________________________________________________
Должность сотрудника, в присутствии которого произведен отбор _____________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Должность производившего отбор проб _______________________________________
(Ф.И.О., подпись)

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 10.02.2006 № 37