Акт отбора проб (образцов) товаров (продукции), подлежащих ветеринарному контролю (надзору)

Приложение N 1 к Положению о едином порядке проведения совместных проверок объектов и отбора проб товаров (продукции), подлежащих ветеринарному контролю (надзору)

                                    Акт
отбора проб (образцов)

N _________________                             от "__" ___________ 20__ г.

Областное     (городское)     территориальное    подразделение    ведомства
уполномоченного органа по ____________________ области (городу)
Наименование предприятия __________________________________________________
Наименование перемещаемого (перевозимого) объекта _________________________
Место отбора проб _________________________________________________________
(наименование и адрес объекта)
Мною (нами) _______________________________________________________________
(Ф.И.О., должность представителя(ей) уполномоченного органа,
осуществляющего отбор проб)
в присутствии _____________________________________________________________
(указать должность, Ф.И.О. представителя(ей) владельца
___________________________________________________________________________
перемещаемого (перевозимого) объекта, юридического или
Ф.И.О. физического лица)
проведен осмотр ___________________________________________________________
(наименование перемещаемого (перевозимого) объекта)
___________________________________________________________________________
Размер партии ____________________________, дата поступления ______________
(вес нетто, количество мест)
___________________________________________________________________________
(указать наименование, количество единиц и номер транспортных средств)
Сопроводительные документы ________________________________________________
(перечислить виды документов, N и дату выдачи)
Отсутствие документов _____________________________________________________
(указать каких)
Продукция изготовлена _____________________________________________________
(страна происхождения)
___________________________________________________________________________
Срок годности, изготовитель, дата изготовления ____________________________
___________________________________________________________________________
Результаты осмотра продукции ______________________________________________
(внешний вид, запах, целостность упаковки,
___________________________________________________________________________
соответствие маркировки, температура внутри продукта и т.д.)
Основание для проведения лабораторных исследований продукции и кормов:
___________________________________________________________________________
(в порядке планового контроля и наблюдения; подозрение на опасность
в ветсанотношении; получении информации о недоброкачественности;
нарушении условий хранения, при обращении владельца
перемещаемого (перевозимого) объекта)

Пробы отобраны в ___ часов ___ минут
Согласно __________________________________________________________________
(указать наименование документа)
в количестве ________________, пронумерованы и опломбированы ______________
(опечатаны) _______________________________________________________________
направляются в ____________________________________________________________
(указать наименование ветеринарной лаборатории)
для _______________________________________________________________________
(указать виды лабораторных исследований)
Дата отправки проб (образцов) _____________________________________________

Государственный ветеринарно-санитарный
инспектор, проводивший отбор проб: _______________  _______________________
(подпись)            (Ф.И.О.)

Владелец продукции или его представитель: _____________  __________________
(подпись)         (Ф.И.О.)

Отметки о получении проб (образцов):

Пробы принял: _____________________________________________________________
(подпись, указать должность, Ф.И.О. специалиста
ветлаборатории)

Источник - Решение Комиссии Таможенного союза от 18.10.2011 № 834