Акт отбора проб и образцов
Утверждено Решением Комиссии таможенного союза от _________ N ____
___________________________________________________________________________ (наименование таможенного органа) Акт отбора проб и образцов "__" ____________ 20__ г. N _______ I. ________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы должностного лица таможенного органа, ___________________________________________________________________________ отобравшего пробы (образцы) в присутствии: декларанта, иного лица, обладающего полномочиями в отношении товаров, или их представителей _________________________________________________________ (место работы, должность, фамилия, инициалы, ___________________________________________________________________________ наименование и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства) понятых: __________________________________________________________________ (место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование ___________________________________________________________________________ и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства) ___________________________________________________________________________ иных лиц: _________________________________________________________________ (место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование ___________________________________________________________________________ и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства) с участием: таможенного эксперта (эксперта): __________________________________________ (место работы, должность, фамилия, ___________________________________________________________________________ инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства) специалиста: ______________________________________________________________ (место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование ___________________________________________________________________________ и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства) которому разъяснены его права и обязанности, установленные ст. 101 Таможенного кодекса таможенного союза, иных лиц: ___________________________________________________________________________ (место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование ___________________________________________________________________________ и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства) в соответствии со статьей 144 Таможенного кодекса Таможенного союза произвел отбор проб (образцов) из числа __________________________________, (наименование предметов) принадлежащих _____________________________________________________________ (указать полное наименование организации, обладающей ___________________________________________________________________________ полномочиями в отношении товаров, его представителя, место нахождение; для физических лиц - фамилию, инициалы, год и место рождения, наименование и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ находившихся ______________________________________________________________ (на складе временного хранения, в ручной клади, багаже, почтовом отправлении N, вагоне и т.д.) перемещаемых (перемещенных) из ___________________ в _____________________, (какой страны) (какую страну) и представленных "__" _____ 20__ г. к таможенному контролю, о чем составлен настоящий акт. II. Перед началом отбора проб (образцов) товаров лицам, указанным в разделе I, должностным лицом таможенного органа разъяснено их право присутствовать при всех действиях, проводимых при отборе проб (образцов), и делать заявления, давать пояснения, подлежащие внесению в акт. __________________ _____________________ (подпись) (фамилия, инициалы) __________________ _____________________ (подпись) (фамилия, инициалы) III. Отбор проб (образцов) проводился в условиях ______________________________________ и __________________________________ (пасмурной, солнечной погоды и т.д.) (естественном, искусственном освещении) по адресу: ________________________________________________________________ При отборе проб (образцов) применялись технические средства: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ проб (образцов) IV. По настоящему акту в качестве ----------------------- (ненужное зачеркнуть) отобраны: --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование, индивидуальные признаки ¦Количество, ¦Стоимость ¦ ¦п/п¦ предметов, отобранных в качестве проб ¦ вес ¦ ¦ ¦ ¦ (образцов) 1 ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------------------+------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------------------+------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------------------+------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------------------+------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---------------------------------------------+------------+----------- ___________________________________________________________________________ (если есть приложение, указать) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ -------------------------------- 1 Описание товара, внешний вид, фирменный знак, клеймо изготовителя и страны изготовления. Отобранные пробы (образцы) ________________________________________________ (являются/не являются опасными, ___________________________________________________________________________ скоропортящимися, если опасность существует - указать вид опасности, для скоропортящихся указать сроки и условия хранения). V. Отобранные пробы (образцы) упакованы ___________________________________ (вид упаковки, пояснительные ___________________________________________________________________________ надписи, заверенные декларантом, иным лицом, обладающим полномочиями ___________________________________________________________________________ в отношении товаров, или их представителями, понятыми, специалистом, таможенным экспертом (экспертом), должностным лицом таможенного органа, производившим отбор проб (образцов) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ номер пломбы (если применяется при упаковке проб (образцов) VI. Заявления, замечания присутствующих лиц: ___________________________________________________________________________ (указать содержание и фамилию, инициалы лица, сделавшего заявление ___________________________________________________________________________ или замечание, если есть предложение - указать) Акт прочитан. Записано правильно. Понятые ______________________ ______________________ (подпись) (фамилия, инициалы) ______________________ ______________________ (подпись) (фамилия, инициалы) Присутствующие (участвующие) лица: _____________ _____________________ (подпись) (фамилия, инициалы) _____________ _____________________ (подпись) (фамилия, инициалы) _____________ _____________________ (подпись) (фамилия, инициалы) Акт составил ______________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы должностного лица таможенного органа) ________________________________________________ (подпись должностного лица таможенного органа) (личная номерная печать) Копию настоящего акта получил _____________________________________________ (фамилия, инициалы) (подпись) "__" _________________ 20__ г. (дата получения копии акта)
Источник - Решение Комиссии Таможенного союза от 20.05.2010 № 260 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
