Акт отбора проб образцов огнезащищенных материалов, изделий и конструкций (рекомендуемая форма)

Приложение 1 к Порядку МЧС РФ от 27.01.2010

(рекомендуемое)

                                    АКТ
отбора проб образцов огнезащищенных материалов,
изделий и конструкций

Объект, на котором проводился отбор проб __________________________________
(наименование, адрес)
Основание для проведения отбора проб ______________________________________
Цель отбора проб __________________________________________________________
Дата отбора _______________________________________________________________

Характеристика отобранных проб

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦ Наименование  ¦Месторас-¦ ТУ, номер ¦ Изготовитель ¦  Количество   ¦
¦п/п ¦огнезащищенного¦положение¦сертификата¦   средства   ¦   образцов,   ¦
¦    ¦    объекта    ¦огнезащи-¦на средство¦ огнезащиты,  ¦ отобранных с  ¦
¦    ¦  (материала,  ¦щенного  ¦огнезащиты ¦ номер партии ¦огнезащищенного¦
¦    ¦   изделия,    ¦объекта  ¦и срок его ¦    и дата    ¦    объекта    ¦
¦    ¦конструкции) и ¦         ¦ действия  ¦ изготовления ¦  (материала,  ¦
¦    ¦нанесенного на ¦         ¦           ¦   и (или)    ¦    изделия,   ¦
¦    ¦ него средства ¦         ¦           ¦производитель ¦  конструкции) ¦
¦    ¦  огнезащиты,  ¦         ¦           ¦ огнезащитных ¦               ¦
¦    ¦    образцы    ¦         ¦           ¦ работ, дата  ¦               ¦
¦    ¦   которого    ¦         ¦           ¦их проведения ¦               ¦
¦    ¦ были отобраны ¦         ¦           ¦              ¦               ¦
+----+---------------+---------+-----------+--------------+---------------+
¦ 1  ¦       2       ¦    3    ¦     4     ¦      5       ¦       7       ¦
+----+---------------+---------+-----------+--------------+---------------+
¦    ¦               ¦         ¦           ¦              ¦               ¦
-----+---------------+---------+-----------+--------------+----------------

Отобранные образцы промаркированы и упакованы в ___________________________
___________________________________________________________________________
Отобранные образцы направлены для проведения контрольных испытаний в ______
___________________________________________________________________________
Акт составлен на ____________ листах в ____________ экземплярах и направлен
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Члены комиссии: _______________   _________________________________________
(подпись)                (должность, Ф.И.О.)

1.
2.
3.

Источник - Порядок МЧС России от 27.01.2010