Акт освидетельствования скрытых работ, выполненных при капитальных ремонтах железнодорожного пути

Приложение к Техническим условиям на работы по реконструкции (модернизации) и ремонту железнодорожного пути

                                   АКТ N
освидетельствования скрытых работ,
выполненных при капитальных ремонтах железнодорожного пути
_________________________________________________________
(наименование и место расположения объекта)

"__" _______ 20__ г.

Комиссия в составе:
Ответственный представитель исполнителя работ
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, организация, должность)
Ответственный представитель технического надзора
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, организация, должность)
а также лица, дополнительно участвующие в освидетельствовании:
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, организация, должность)
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, организация, должность)
Произвели осмотр работ, выполненных
___________________________________________________________________________
(наименование подрядчика, исполнителя работ)
и составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы
___________________________________________________________________________
(наименование скрытых работ)
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации
___________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, N чертежей и дата их составления или
___________________________________________________________________________
идентификационные параметры эскиза или записи в журнале авторского надзора)
3. При выполнении работ применены
___________________________________________________________________________
(наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой
___________________________________________________________________________
на паспорта или другие документы о качестве)
Исполнителем  работ  предъявлены  следующие  дополнительные  доказательства
соответствия   работ   предъявляемым   к   ним   требованиям,   приложенные
(не приложенные) к настоящему акту
___________________________________________________________________________
(исполнительные схемы и чертежи, заключения лаборатории и т.п.)
4. Результаты выполненных измерений
___________________________________________________________________________
(приводятся комиссионно измеренные параметры по уклону,
___________________________________________________________________________
гранулометрическому составу щебня, модулю деформации и др.)
5. При   выполнении   работ   отсутствуют  (или   допущены)  отклонения  от
проектно-сметной документации
___________________________________________________________________________
(при наличии отклонений указывается, кем согласованы,
N чертежей и дата согласования)
6. Даты: начала работ    _____________________________
окончания работ _____________________________
7. Работы выполнены  в соответствии  (не в соответствии) с проектно-сметной
документацией и требованиями действующих нормативных документов.
На   основании   изложенного  разрешается  (не  разрешается)   производство
последующих работ по устройству (монтажу)
___________________________________________________________________________
(наименование последующих работ)

Ответственный представитель
Исполнителя работ (подрядчика)        _______________________
(подпись)
Ответственный представитель
Технического надзора                  _______________________
(подпись)
Дополнительные участники:
Фамилия, инициалы                     _______________________
(подпись)
Фамилия, инициалы                     _______________________
(подпись)
Фамилия, инициалы                     _______________________
(подпись)
Дополнительная информация:
___________________________________________________________________________
К настоящему акту прилагаются (перечень прилагаемых документов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 18.01.2013 № 75р