Акт освидетельствования ответственных конструкций (образец). Вариант 3

Приложение 3 к Методике Ростехрегулирования от 20.07.2009 N СДОС-04-2009

(образец)

Объект капитального строительства
___________________________________________________________________________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта
капитального строительства)

Застройщик или заказчик
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)

Лицо,  осуществляющее  строительство,  выполнившее  конструкции, подлежащие
освидетельствованию
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)

АКТ
освидетельствования ответственных конструкций

N __________      "__" ___________ 200_ г.

Представитель застройщика или заказчика
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель    лица,    осуществляющего    строительство,   по   вопросам
строительного контроля
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель    лица,    осуществляющего    строительство,    выполнившего
конструкции, подлежащие освидетельствованию
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных
___________________________________________________________________________
(наименование лица, осуществляющего строительство, фактически выполнившего
конструкции)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие ответственные конструкции
___________________________________________________________________________
(перечень и краткая характеристика конструкций)

2. Конструкции выполнены по проектной документации
___________________________________________________________________________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,
___________________________________________________________________________
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

3. При выполнении конструкций применены
___________________________________________________________________________
(наименование материалов (изделий) со ссылкой
___________________________________________________________________________
на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)

4. Освидетельствованы   скрытые    работы,   которые    оказывают   влияние
на безопасность конструкций
___________________________________________________________________________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)

5. Предъявлены    документы,    подтверждающие   соответствие   конструкций
предъявляемым к ним требованиям, в том числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты  экспертиз,   обследований,  лабораторных  и  иных  испытаний
выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Проведены необходимые испытания и опробования
__________________________________________________________________________.
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Даты: начала работ "__" ___________ 200_ г.
окончания работ       "__" ___________ 200_ г.

8. Предъявленные   конструкции   выполнены  в   соответствии  с   проектной
документацией  и техническими  регламентами  (нормами  и правилами),  иными
нормативными правовыми актами
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента
___________________________________________________________________________
(норм и правил), иных нормативных правовых актов,
___________________________________________________________________________
разделы проектной документации)

9. На основании изложенного:
а)   разрешается       использование     конструкций      по     назначению
__________________________________________________________________________;
или разрешается использование  конструкций  по  назначению  с нагружением в
размере _____% проектной нагрузки;
или разрешается полное нагружение при выполнении следующих условий:
___________________________________________________________________________
б) разрешается производство последующих работ:
___________________________________________________________________________
(наименование работ и конструкций)

Дополнительные сведения
___________________________________________________________________________

Акт составлен _________ в экземплярах.

Приложения: _______________________________________________________________

Представитель застройщика или заказчика
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель    лица,    осуществляющего    строительство,   по   вопросам
строительного контроля
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель    лица,    осуществляющего    строительство,    выполнившего
конструкции, подлежащие освидетельствованию
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Источник - Методика Ростехрегулирования от 20.07.2009 № СДОС-04-2009