Акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения

Приложение N 1 к Приказу МВД России от 4 августа 2008 г. N 676

(форма)

                            АКТ 00 АА N 000000
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ

"__" ______ 20__ г. _______________________________________________________
(место составления)

Я, ________________________________________________________________________
(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица,
___________________________________________, на основании ст. 27.12 Кодекса
проводящего освидетельствование)
Российской   Федерации   об   административных    правонарушениях    провел
освидетельствование   на   состояние   алкогольного   опьянения  гражданина
(гражданки)
-----------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
фамилия, имя, отчество

дата и место рождения ____________________________________________________,
проживающего(ей) __________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
работающего(ей) ___________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
при наличии у него (нее) признаков алкогольного опьянения: - запах алкоголя
изо рта ___________; - неустойчивость позы ______________; - нарушение речи
(да/нет)                            (да/нет)
___________; - резкое изменение окраски кожных покровов лица _____________;
(да/нет)                                                      (да/нет)
- поведение, не соответствующее обстановке ____________.
(да/нет)
Исследование   проведено  в "__" час. "__" мин. с применением  технического
средства измерения _______________________________________, заводской номер
(полное наименование прибора)
прибора _____________, дата последней поверки прибора "__" _______ 20__ г.,
пределы допускаемой абсолютной погрешности прибора ___________________ мг/л
Показания прибора ____________________________________________________ мг/л
(наличие абсолютного этилового спирта в выдыхаемом
воздухе)

Результат освидетельствования _____________________________________________
(установлено (не установлено) состояние
алкогольного опьянения)

Понятые:
1. Фамилия ____________________ Имя _______________ Отчество ______________
адрес места жительства ____________________________________________________
_____________________________ тел. __________________ подпись _____________
2. Фамилия ____________________ Имя _______________ Отчество ______________
адрес места жительства ____________________________________________________
_____________________________ тел. __________________ подпись _____________

С  результатами  освидетельствования  на  состояние алкогольного  опьянения
_________________________   _______________________________________________
(согласен, не согласен)         (подпись лица, освидетельствованного
на состояние алкогольного опьянения)

Подпись должностного лица, проведшего освидетельствование _________________

Копию акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения получил:
____________________________________
(подпись лица, освидетельствованного
на состояние алкогольного опьянения)

Примечание: К акту освидетельствования на состояние алкогольного опьянения приобщается бумажный носитель с записью результатов исследования.

Источник - Приказ МВД РФ от 04.08.2008 № 676