Акт освидетельствования скрытых работ и промежуточной приемки ответственных конструкций. Форма а-2

Приложение 2
к ВСН 19-89. Правилам
приемки работ при
строительстве и ремонте
автомобильных дорог

Форма А-2

АКТ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ СКРЫТЫХ РАБОТ И ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ПРИЕМКИ ОТВЕТСТВЕННЫХ КОНСТРУКЦИЙ

_____________________________________________________________________________
(наименование работ)
выполненных в _______________________________________________________________
(наименование и место расположения объекта)

"___" ________________ 19__ г.
Комиссия в составе:
представителя строительно-монтажной организации _____________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
представителя технического надзора заказчика ________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
произвела осмотр работ, выполненных _________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование строительно-монтажной организации)
и составила настоящий Акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы __________________
_____________________________________________________________________________
(наименование скрытых работ или ответственных конструкций)
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации ___________________
_____________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, N чертежей и дата их составления)
3. При выполнении работ применены ______________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой на
_____________________________________________________________________________
сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)
4. При     выполнении     работ    отсутствуют (или допущены) отклонения
от проектно-сметной документации ____________________________________________
(при наличии отклонений
_____________________________________________________________________________
указывается, кем согласованы, N чертежей и дата согласования)
5. Дата: начала работ __________________________________________________
окончания работ _______________________________________________

Решение комиссии

Работы   выполнены    в   соответствии с проектно-сметной документацией,
стандартами,   строительными  нормами  и  правилами и отвечают требованиям их
приемки.
На  основании  изложенного разрешается производство последующих работ по
устройству (монтажу) ________________________________________________________
(наименование работ и конструкций)
Представитель
технического надзора заказчика ______________________________________________
(подпись)
Представитель
проектной организации _______________________________________________________
(подпись)
Представитель строительной
(ремонтно-строительной) организации _________________________________________
(подпись)

Источник - Ведомственные строительные нормы Минавтодора РСФСР от 14.07.1989 № НА-18/266