Акт осмотра котельной (образец)

Приложение N 5 к Порядку организации работ по выдаче азрешений на допуск в эксплуатацию энергоустановок (в ред. Приказа Минприроды РФ от 20.08.2008 N 182)

Образец

              НА БЛАНКЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ,
ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
(ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА)

УТВЕРЖДАЮ                  ____________________________________
Наименование организации
(собственник)
_____________________________________  ____________________________________
Должность лица, утвердившего акт        Должность, Ф.И.О. руководителя,
осмотра                              (владельца)
_________________ /_________________/  ____________________________________
Подпись           Ф.И.О.            Юридический адрес, фактический
адрес, телефон
"__" ________________________ 20__ г.  ИНН ________________________________
М.П.

АКТ
ОСМОТРА КОТЕЛЬНОЙ

N _________ от "__" ___________ 20__ года

___________________________________________________________________________
(наименование энергоустановки, почтовый адрес)
Акт составлен
___________________________________________________________________________
(должностное лицо территориального органа Ростехнадзора)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., N телефона)
___________________________________________________________________________
(наименование организации, адрес)
в   присутствии руководителя (заявителя), технического   руководителя   или
ответственного   за  исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых
энергоустановок
___________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, Ф.И.О., N телефона)
в том, что __ _____ 20__ г. проведена проверка технической, исполнительной,
пусконаладочной   и  эксплуатационной   документации  и осмотр технического
состояния _________________________________________________________________
(наименование энергоустановки)

По результатам проверки и осмотра установлено:

Наименование котельной: ___________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Категорийность котельной: _________________________________________________
Регистрационный N _________________________________________________________
Назначение котельной установки (котельной): _______________________________
1. Состав и характеристика оборудования котельной:
1.1. Состав и характеристика оборудования котельной

---------------------------------------------------------------------------
¦         Наименование        ¦ Единица измерения  ¦ Величина (количество)¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦Установленная мощность       ¦   Гкал/час (МВт)   ¦                      ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦Подключенная нагрузка        ¦   Гкал/час (МВт)   ¦                      ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦Топливо основное/резервное   ¦                    ¦                      ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦Теплоноситель                ¦      Вода/пар      ¦                      ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦ХВО                          ¦Тип: _______________¦                      ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦                             ¦                    ¦                      ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦Деаэратор                    ¦Тип: _______________¦                      ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦БАГВ                         ¦        м3          ¦                      ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦Подогреватели (сетевые, ГВС) ¦Тип ________________¦                      ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦Мазутный бак (бак запаса ДТ) ¦        м3          ¦                      ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦Другое оборудование          ¦                    ¦                      ¦
------------------------------+--------------------+-----------------------

1.2. Характеристика установленных котлов

---------------------------------------------------------------------------
¦Пор.¦Тип ¦За- ¦Завод- ¦Тепло- ¦Установ- ¦Давле- ¦Темпе- ¦КПД при ¦КПД при¦
¦ N  ¦кот-¦вод.¦изго-  ¦носи-  ¦ленная   ¦ние па-¦ратура ¦работе  ¦работе ¦
¦    ¦ла  ¦N   ¦тови-  ¦тель   ¦мощность ¦ра     ¦пара   ¦на ос-  ¦на ре- ¦
¦    ¦    ¦    ¦тель   ¦(вода  ¦(Гкал/   ¦(воды) ¦(воды),¦новном  ¦зервном¦
¦    ¦    ¦    ¦       ¦/пар)  ¦час)     ¦(МПа)  ¦°C     ¦топливе,¦топли- ¦
¦    ¦    ¦    ¦       ¦       ¦         ¦       ¦       ¦%       ¦ве, %  ¦
+----+----+----+-------+-------+---------+-------+-------+--------+-------+
¦ 1  ¦    ¦    ¦       ¦       ¦         ¦       ¦       ¦        ¦       ¦
+----+----+----+-------+-------+---------+-------+-------+--------+-------+
¦ 2  ¦    ¦    ¦       ¦       ¦         ¦       ¦       ¦        ¦       ¦
-----+----+----+-------+-------+---------+-------+-------+--------+--------

1.3.  Характеристика    теплоносителя,  подаваемого  в  тепловые   сети или
теплопотребляющие установки:

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование ¦      Давление       ¦  Температурный   ¦ Расход, тонн/час ¦
¦теплоносителя¦ теплоносителя, МПа  ¦    график, °C    ¦                  ¦
+-------------+---------------------+------------------+------------------+
¦             ¦    P1   ¦     P2    ¦   T1   ¦    T2   ¦   G1   ¦    G2   ¦
+-------------+---------+-----------+--------+---------+--------+---------+
¦    Вода     ¦         ¦           ¦        ¦         ¦        ¦         ¦
+-------------+---------+-----------+--------+---------+--------+---------+
¦     Пар     ¦                     ¦                  ¦                  ¦
+-------------+---------------------+------------------+------------------+
¦   Возврат   ¦                     ¦                  ¦                  ¦
¦ конденсанта ¦                     ¦                  ¦                  ¦
--------------+---------------------+------------------+-------------------

2. Техническая документация.
2.1. Отменен.
2.2. Проект котельной разработан __________________________________________
рег. N ____________, срок действия до __ __________ 20__ г. по Техническому
заданию, выданному ____________ за N __________ от __ __________ 20__ г. на
установленную мощность _____________ Гкал/час.
2.3. Проект котельной установки (котельной) рассмотрен:
организацией, выдавшей ТУ: заключение N ______ от __ __________ 20__ г.
заключение органа оценки соответствия N ______ от __ __________ 20__ г.
2.4. Топливный режим выдан: ______________ N _______ от __ ________ 20__ г.
2.5. Монтажные работы выполнены _________________ Лицензия ________, рег. N
__________________, срок действия до __ __________ 20__ г.
2.6.  Основное  и вспомогательное оборудование котельной   представлено   к
допуску с оформленными паспортами и актами индивидуальных испытаний.
2.7.  Акт  приемки  работ  по  проведению  ПНР    оборудования    котельной
пусконаладочной организацией __________ от __ ________ 20__ г. N __________
2.8. Разрешение на допуск электроустановок котельной от __ ________ 20__ г.
N _______________
2.9. Акты приемки приборов учета:
- топлива: топливоснабжающей организации, выдавшей ТУ N ___________________
от __ ______ 20__ г.
- теплоносителя N ___________ от __ _________ 20__ г.
2.10. Акты  технического освидетельствования оборудования котельной, в  том
числе проверки на прочность и плотность, N _________ от __ ________ 20__ г.
2.11. Акты    разграничения    балансовой     и (или)      эксплуатационной
ответственности между предприятием, владельцем котельной (производственными
подразделениями и службами) и сторонними организациями:
- вода N ________ от __ __________ 20__ г. ________________________________
- топливо N ______ от __ ____________ 20__ г. _____________________________
- теплоноситель N ____________ от __ ________ 20__ г. _____________________
2.12.   Акт  приемки  газопроводов  и  газоиспользующей    установки    для
проведения комплексного опробования (пусконаладочных работ).
2.13.   Разрешение  на  эксплуатацию  технического    устройства    (котла,
трубопровода,  сосуда,  работающего  под  давлением), оформленное записью в
паспорте  технического устройства инспектором котлонадзора (для технических
устройств, не  подлежащих  регистрации, - лицом, ответственным за исправное
состояние, безопасное действие сосудов, работающих под давлением) _________
_______________ N ______________ от __ ____________ 20__ г.
3. Организация эксплуатации.
3.1. Эксплуатация котельной осуществляется персоналом организации ________,
Лицензия ______, рег. N ______ от __ ______________ 20__ г. Договор N _____
от __ _________ 20__ г.
3.2. Ответственный   за   исправное   состояние   и безопасную эксплуатацию
тепловых энергоустановок:
от заказчика - __________, назначен приказом N ___ от __ _____ 20__ г.,
который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ (протокол от ________ г. N _____);
от подрядчика - _________, назначен приказом N ___ от __ _____ 20__ г.,
который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ (протокол от __ __________ 20__ г.
N _____________).
3.3. Количество   и   квалификации   теплотехнического персонала,  согласно
утвержденному положению N ________ от __ ________ 20__ г. об энергослужбе:
Штат: ____________; факт __________.
3.4. Состояние защитных средств, их достаточность: ________________________
3.5. Наличие оперативно-технической документации (да, нет и оценка качества
ведения):
перечень   необходимых   инструкций,   схем    положений    утвержден    от
__ ______ 20__ г.;
утвержденной     принципиальной    тепловой    схемы:    по    перечню/факт
__________________________________________________________________________;
должностных инструкций: по перечню/факт _________________________;
инструкций   по   эксплуатации   основного  и вспомогательного оборудования
котельной: по перечню/факт ______________________________________;
противопожарных инструкций, инструкций по ОТ и ТБ: по перечню/факт _______;
списков   лиц,   имеющих право   выдачи   нарядов,   утвержденных  приказом
(распоряжением) N ___________ утв. от __ ________ 20__ г.;
перечня работ, осуществляемых по нарядам, утвержден приказом N ____________
от __ _________ 20__ г.;
бланков нарядов-допусков: ______________________________________;
списков  лиц, имеющих право оперативных переключений, утвержденных приказом
(распоряжением) N ___________ от __ ___________ 20__ г.
3.6. Наличие журналов (да, нет и оценка качества ведения):
оперативного __________________________________________________________
распоряжений __________________________________________________________
инструктажей персонала ________________________________________________
проверки знаний _______________________________________________________
учета защитных средств ________________________________________________
учета дефектов и неполадок с оборудованием котельной __________________
учета работ по нарядам и распоряжениям ________________________________
заявок на вывод оборудования из работы ________________________________
учета проведения противоаварийных и противопожарных тренировок ________
журнал учета состояния КИПиА __________________________________________
журнал   учета качества питательной, подпиточной, сетевой воды, пара  и
конденсата ________________________________________________________________
журнал   учета   тепловой   энергии и теплоносителя в водяных (паровых)
системах теплопотребления _________________________________________________
4. Основное оборудование котельной по спецификации N ___________ (соотв./не
соответствует) ____________________________________________________________
5. Вспомогательное оборудование котельной по спецификации N _______________
(соотв./не соответствует) _________________________________________________
6. Результаты осмотра котельной
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Котельная,   основное   и  вспомогательное теплотехническое оборудование
котельной ____________________ по адресу: ________________________ отвечает
(не отвечает)   установленным техническим требованиям и может быть допущена
(не может быть допущена) в эксплуатацию ___________________________________
Акт действителен до "__" ________________ 20__ г.
Если в течение указанного  срока  котельная не будет подключена к сети,
ее осмотр осуществляется повторно.

Должностное лицо
территориального органа Ростехнадзора: /__________________/_______________/
(подпись, штамп)     (Ф.И.О.)

Заявитель (или иной законный представитель): /________________/___________/
(подпись, штамп)  (Ф.И.О.)

Источник - Приказ Ростехнадзора от 07.04.2008 № 212 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)