Акт обследования места аварии (приложение к исковому заявлению в суд общей юрисдикции о возмещении ущерба, причиненного затоплением нежилого помещения (склада))

                                                                 Приложение
к исковому заявлению о возмещении
ущерба, причиненного затоплением
нежилого помещения (склада)

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель ________________________
(организации, в управлении
которой находится
многоквартирный дом)

_____________________________________
(административный округ)

_________________/__________________/
(подпись)          (Ф.И.О.)
М.П.
"___"_____________ ____ г.

АКТ N _____
обследования места аварии
по адресу _______________________________________
"___"_________ ____ г.

Комиссия в составе:
__________________________________________________________________________,
(представитель управляющей организации, ТСЖ, ЖСК, ЖК и т.п.)
__________________________________________________________________________,
(представитель организации, обслуживающей многоквартирный дом)
__________________________________________________________________________,
(собственник поврежденного жилого помещения (квартиры))
__________________________________________________________________________,
(собственник нижерасположенного поврежденного нежилого помещения (склада))

произвела  обследование  квартиры  N ______ дома N ______, корп. _____, ул.
_______________,   административный   округ  ___________________,  а  также
нижерасположенного, поврежденного затоплением нежилого помещения (склада) с
целью  выяснения  причин аварии и описания повреждений помещений, вызванных
аварией.
При обследовании указанных помещений присутствовали также свидетели:
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., паспорт, место проживания)
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О., паспорт, место проживания)

Проверкой   на   месте  установлено,  что  "___"___________  ___  г.  в
результате ________________________________________________________________
(причины аварии, приведшей к повреждению жилого помещения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________:
1) жилому помещению нанесены следующие повреждения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
2)  нижерасположенному  нежилому  помещению (складу) нанесены следующие
повреждения:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Меры, принятые по локализации последствий аварии и причиненного ущерба:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Меры, принятые по устранению причин аварии: ___________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

Подписали:
_______________________/__________________________/
(подпись)                 (Ф.И.О.)

_______________________/__________________________/
(подпись)                 (Ф.И.О.)

_______________________/__________________________/
(подпись)                 (Ф.И.О.)

Свидетели:
_______________________/__________________________/
(подпись)                 (Ф.И.О.)

_______________________/__________________________/
(подпись)                 (Ф.И.О.)

Источник - Касенов Е.Б.