Акт об установлении факта уклонения сотрудника от прохождения обязательного медицинского осмотра (образец заполнения)

Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"
ООО "Ромашка"

Акт                                                            15   30
21 февраля 2011 г. N 8                 Время составления акта: -- ч -- мин.
г. Москва

Об установлении факта уклонения сотрудника
от прохождения обязательного медицинского осмотра

начальником отдела кадров Ракитиной Е.А.,
Мною, -----------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы составителя акта)
юрисконсульта Карасева А.К.,
в присутствии -------------------------------------------------------------
заведующего столовой Смирнова Ю.П.
-------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы присутствующих)
составлен настоящий акт о нижеследующем:

21   февраля  2011      10   00
"--" --------- ---- г. в -- ч -- мин.
(дата, время)
повар холодного цеха Зацепин Ю.Д.
---------------------------------------------------------------------------
(должность, Ф.И.О.)
был направлен в Государственную московскую больницу N 3344 для  прохождения
периодического  медицинского  осмотра  (Приказ  от  18.02.2010  N  112   "О
направлении работников ООО "Ромашка" на периодический медицинский осмотр").
Но Зацепин Ю.Д. в течение всего рабочего дня  находился  на  своем  рабочем
месте, а требование заведующего  столовой Смирнова Ю.П.  об  организованной
для работников ООО "Ромашка"  поездке  в  вышеуказанное  медучреждение  для
прохождения медицинского осмотра Зацепин Ю.Д. проигнорировал.

Содержание акта подтверждаем личными подписями:

юрисконсульт                 Карасев                   А.К. Карасев
--------------------            ---------             ---------------------
(должность)                (подпись)             (расшифровка подписи)

заведующий столовой            Смирнов                  Ю.П. Смирнов
-------------------------        ---------            ---------------------
(должность)               (подпись)            (расшифровка подписи)

Настоящий акт составил:

начальник отдела кадров          Ракитина                 Е.А. Ракитина
-----------------------         ---------             ---------------------
(должность)               (подпись)             (расшифровка подписи)

Зацепин                   Ю.Д. Зацепин
С актом ознакомлен:         ---------             ---------------------
(подпись)             (расшифровка подписи)
21.02.2011
-------------------
(дата ознакомления)

Источник - "Новая бухгалтерия", 2011, № 2