Акт об уничтожении (повреждении) имущества. Форма № 115

Приложение 1 к Инструкции Министерства финансов СССР от 30 декабря 1988 г. N 199

Форма N 115

                           АКТ N ______
от "__" ____________ 19__ г.

об уничтожении (повреждении) _____________________________________
(вид имущества)
__________________________________________________________________
(название предприятия, организации)

района (города) __________________________________________________
союзной республики, АССР, края, области __________________________
составлен ____________________________________ инспекции госстраха
(должность работника)

по ___________________________ району ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
при участии:
руководителя (представителя) предприятия, организации
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)

приглашенных специалистов ________________________________________
(специальность, должность,
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество)

на основании заявления страхователя от "__" ____________ 19__ г.
Акт составлен в двух  экземплярах,  один  из  которых  передан
страхователю.

I. Общая характеристика страхового события

Проверкой на месте, а также на основании имеющихся  документов
______________________ установлено, что принадлежащее предприятию,
(название организации)

организации   имущество   уничтожено  (повреждено)   в  результате
_________________________________________________________________,
(название бедствия или события)

происшедшего в период с __ час. __ мин. "__" _____________ 19__ г.
по __ час. __ мин. "__" ____________ 19__ г.
Характеристика страхового случая _____________________________
(интенсивность,
__________________________________________________________________
направление, распространение и т.д.)

Причины возникновения страхового случая ______________________
__________________________________________________________________
Был ли предупрежден  страхователь  о возможности возникновения
страхового случая ________________________________________________
Если предупреждался, то указать: кем, когда, какой об этом имеется
документ _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Какие меры были приняты страхователем:
а) для предотвращения уничтожения (повреждения) имущества
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
б) к спасанию имущества во время страхового случая
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) к недопущению  дальнейшего уничтожения (повреждения,  порчи
или хищения имущества после страхового случая) ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Последствия указанного выше страхового случая  характеризуются
данными, изложенными в разделах II - IV акта и приложении к нему.

II. Сведения об уничтожении (повреждении) зданий, сооружений, оборудования и другого имущества, входящего в состав основных средств, а также объектов незавершенного капитального строительства

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование ¦Год и ¦Балансовая ¦Характер пов- ¦Степень     ¦
¦п/п¦объекта и его¦месяц ¦(инвентар- ¦реждения:     ¦повреждения ¦
¦   ¦инвентарный  ¦возве-¦ная) стои- ¦уничтожено    ¦объекта или ¦
¦   ¦номер, крат- ¦дения ¦мость, руб.¦полностью без ¦наименование¦
¦   ¦кая характе- ¦или   ¦           ¦остатков, име-¦и степень   ¦
¦   ¦ристика, раз-¦приоб-¦           ¦ются остатки, ¦повреждения ¦
¦   ¦меры         ¦рете- ¦           ¦повреждено ча-¦частей (кон-¦
¦   ¦             ¦ния   ¦           ¦стично        ¦структивных ¦
¦   ¦             ¦      ¦           ¦              ¦элементов   ¦
+---+-------------+------+-----------+--------------+------------+
¦ 1 ¦      2      ¦  3   ¦     4     ¦      5       ¦     6      ¦
+---+-------------+------+-----------+--------------+------------+
¦   ¦             ¦      ¦           ¦              ¦            ¦
----+-------------+------+-----------+--------------+-------------

III. Сведения об остатках от уничтоженного (поврежденного) имущества

А. Остатки от основных средств

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Остатки от ¦Наименова-¦Единица ¦Коли- ¦Стоимость¦ Стоимость ¦
¦п/п¦какого объ-¦ние остат-¦измере- ¦чество¦единицы, ¦ остатков, ¦
¦   ¦екта или   ¦ков и воз-¦ния     ¦      ¦руб.-коп.¦руб. (гр. 5¦
¦   ¦его части  ¦можность  ¦(куб. м,¦      ¦         ¦ x гр. 6)  ¦
¦   ¦(конструк- ¦их исполь-¦т, шт.  ¦      ¦         ¦           ¦
¦   ¦тивного    ¦зования   ¦и т.д.) ¦      ¦         ¦           ¦
¦   ¦элемента)  ¦          ¦        ¦      ¦         ¦           ¦
+---+-----------+----------+--------+------+---------+-----------+
¦ 1 ¦     2     ¦    3     ¦   4    ¦  5   ¦    6    ¦     7     ¦
----+-----------+----------+--------+------+---------+------------
Итого                x         x       x        x

Б. Остатки от товарно-материальных ценностей

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование¦Единица ¦Ко- ¦Стоимость остатков с учетом обес-¦
¦п/п¦остатков и  ¦измере- ¦ли- ¦ценения в результате страхового  ¦
¦   ¦возможность ¦ния     ¦чес-¦случая и приведения их в порядок ¦
¦   ¦их использо-¦(шт., м,¦тво +---------------------------------+
¦   ¦вания       ¦кг и    ¦    ¦номер доку-  ¦порядко- ¦цена¦все-¦
¦   ¦            ¦т.д.)   ¦    ¦мента (прей- ¦вый номер¦за  ¦го  ¦
¦   ¦            ¦        ¦    ¦скуранта), на¦по доку- ¦еди-¦    ¦
¦   ¦            ¦        ¦    ¦основании ко-¦менту    ¦ницу¦    ¦
¦   ¦            ¦        ¦    ¦торого уста- ¦(прейску-¦    ¦    ¦
¦   ¦            ¦        ¦    ¦новлена цена ¦ранту)   ¦    ¦    ¦
+---+------------+--------+----+-------------+---------+----+----+
¦ 1 ¦     2      ¦   3    ¦ 4  ¦      5      ¦    6    ¦ 7  ¦ 8  ¦
----+------------+--------+----+-------------+---------+----+-----
Итого:    x          x      x         x           x      x

Всего
по раз-
делу III  x          x      x         x           x      x

IV. Расходы по спасанию застрахованного имущества, предотвращению или уменьшению ущерба, а также приведению застрахованного имущества и остатков от него в порядок после страхового случая

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦  Наименование   ¦ Единица ¦Объем¦     Стоимость, руб.      ¦
¦п/п¦      работ      ¦измерения¦работ+--------------------------+
¦   ¦                 ¦         ¦     ¦единицы¦всего объема работ¦
+---+-----------------+---------+-----+-------+------------------+
¦ 1 ¦        2        ¦    3    ¦  4  ¦   5   ¦        6         ¦
----+-----------------+---------+-----+-------+-------------------
Всего        x             x       x      x

Страница начата номером ___________ и окончена номером ___________
(прописью)                     (прописью)

Начальник инспекции госстраха            (подпись)

Представитель страхователя               (подпись)

Специалисты                              (подпись)

М.П.
инспекции
госстраха  "__" ____________ 19__ г.                     (подпись)

Источник - Инструкция Минфина СССР от 30.12.1988 № 199