Акт отбора образцов (проб) продукции (средств гигиены полости рта) (рекомендуемая форма)

Приложение 6 к Правилам по проведению сертификации средств гигиены полости рта (рекомендуемое)

                                              Наименование лаборатории
или органа по сертификации

АКТ
ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)

от "__"__________ 200_ г.

Наименование изготовителя (заявителя) ________________________________
Наименование  и адрес организации,  где  производился  отбор  образцов
(проб) _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Наименование вида продукции __________________________________________
Единица измерений ____________________________________________________
Размер партии ________________________________________________________
Результат наружного осмотра партии ___________________________________
состояние упаковки, маркировки

Дата выработки _______________________________________________________
Проба (образец) отобрана в соответствии с ГОСТ _______________________
Количество отобранных образцов _______________________________________
масса, упаковочные единицы

(для испытаний _____________________)
(для контрольных образцов __________)
Цель  отбора:  испытание  продукции  по  показателям   безопасности  в
соответствии с требованиями (ГОСТ, СанПиН и т.п.)
Место и дата отбора проб _____________________________________________
______________________________________________________________________

Подписи:

От изготовителя (заказчика)         _______     ______________________
подпись       инициалы, фамилия

От лаборатории или органа
по сертификации                     _______     ______________________
подпись       инициалы, фамилия

Источник - Постановление Госстандарта России от 02.02.2001 № 12 (с изменениями и дополнениями на 2002 год)