Акт об уничтожении лекарственных средств (недоброкачественных, фальсифицированных и контрафактных лекарственных средств)

                                    В Федеральную службу по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
От ____________________________________
(наименование организации)
_______________________________________
(адрес места нахождения)
_______________________________________
(телефон, факс, эл. адрес)

АКТ N ___
об уничтожении лекарственных средств
от "___"___________ ___ г.  1

Комиссия в составе:

____________________________ _____________________________ _______________;
(должность и место работы)             (Ф.И.О.)              (подпись)

____________________________ _____________________________ _______________;
(должность и место работы)             (Ф.И.О.)              (подпись)

____________________________ _____________________________ ________________
(должность и место работы)             (Ф.И.О.)              (подпись)

в соответствии с п. 11 Правил уничтожения недоброкачественных лекарственных
средств,   фальсифицированных   лекарственных   средств   и   контрафактных
лекарственных  средств,  утвержденных  Постановлением  Правительства  РФ от
03.09.2010  N  674, и п. 4 ст. 59 Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ
"Об обращении лекарственных средств", составила настоящий акт о том, что на
основании _________________________________________________________________
(обоснование уничтожения лекарственных средств)
"___"__________ ___ г. в _____________________________________________ были
(указать место уничтожения)
уничтожены следующие лекарственные средства:

---------------------------------------------------------------------------
¦наименование¦лекарственная¦дозировка¦единицы  ¦серия¦количество¦сведения ¦
¦            ¦форма        ¦         ¦измерения¦     ¦          ¦о таре   ¦
¦            ¦             ¦         ¦         ¦     ¦          ¦(или     ¦
¦            ¦             ¦         ¦         ¦     ¦          ¦упаковке)¦
+------------+-------------+---------+---------+-----+----------+---------+
¦            ¦             ¦         ¦         ¦     ¦          ¦         ¦
+------------+-------------+---------+---------+-----+----------+---------+
¦            ¦             ¦         ¦         ¦     ¦          ¦         ¦
-------------+-------------+---------+---------+-----+----------+----------

Наименование производителя лекарственных средств _____________________.
Сведения о владельце лекарственных средств ____________________________
__________________________________________________________________________.
Способ уничтожения лекарственных средств _____________________________.

Настоящий акт составлен в ____ (___________) экземплярах  2 .

Подписи лиц, принимавших участие в уничтожении лекарственных средств:
_______________________ /_____________________________________/
(подпись)                 (расшифровка подписи)
_______________________ /_____________________________________/
(подпись)                 (расшифровка подписи)
_______________________ /_____________________________________/
(подпись)                 (расшифровка подписи)

М.П.

Источник - Касенов Е.Б.