Акт о списании бланков строгой отчетности (для использования в финансово-хозяйственной деятельности Вооруженных Сил Российской Федерации)

Приложение к Приказу Министра обороны РФ от 28.03.2008 N 139

                                                  УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
учреждения __________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" ___________ 20__ г.

АКТ N ____
о списании бланков строгой отчетности

---------
¦ Коды  ¦
+-------+
Форма по ОКУД ¦0504816¦
+-------+
от "__" ________ 20__ г.           Дата ¦       ¦
+-------+
Учреждение ______________________________________________ по ОКПО ¦       ¦
+-------+
Материально ответственное лицо __________________________________ ¦       ¦
---------

----------------                             ------------------
Дебет счета ¦              ¦                Кредит счета ¦                ¦
----------------                             ------------------

Комиссия в составе ____________________________________________________
(должности, фамилии, имена, отчества)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
назначенная приказом (распоряжением) от "__" __________ 20__ г. N ________,
составила  настоящий  акт  о том, что за период с "__" _________ 20__ г. по
"__" __________ 20__ г. подлежат списанию:

---------------------------------------------------------------------------
Бланк строгой отчетности ¦ Причина списания  ¦Дата уничтожения (сжигания)
--------------------------+                   ¦
номер    ¦    серия    ¦                   ¦
------------+-------------+-------------------+----------------------------
1      ¦      2      ¦         3         ¦             4
------------+-------------+-------------------+----------------------------
¦             ¦                   ¦
¦             ¦                   ¦
¦             ¦                   ¦

Председатель комиссии ___________  ___________  _______________________
(должность)   (подпись)    (расшифровка подписи)

Члены комиссии:       ___________  ___________  _______________________
(должность)   (подпись)    (расшифровка подписи)
___________  ___________  _______________________
(должность)   (подпись)    (расшифровка подписи)
___________  ___________  _______________________
(должность)   (подпись)    (расшифровка подписи)
___________  ___________  _______________________
(должность)   (подпись)    (расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ г.

Источник - Приказ Министра обороны РФ от 28.03.2008 № 139 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)