Акт о списании бланков строгой отчетности Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

Приложение N 2 к Порядку учета, хранения и выдачи бланков строгой отчетности Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденного Приказом от 13 октября 2011 г. N 589

                                                Утверждаю
Руководитель
учреждения   _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" ______________ 20__ г.

АКТ N _____________                   ---------
о списании бланков строгой отчетности          ¦ КОДЫ  ¦
+-------+
Форма по ОКУД ¦0504816¦
+-------+
от "__" _____________ 20__ г.         Дата ¦       ¦
+-------+
Учреждение ______________________________________________ по ОКПО ¦       ¦
+-------+
Материально ответственное лицо __________________________         ¦       ¦
---------
-------------                      ---------
Дебет счета ¦           ¦         Кредит счета ¦       ¦
-------------                      ---------

Комиссия в составе ________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
назначенная приказом (распоряжением) от "__" ___________ 20__ г. N _______,
составила настоящий акт в том, что за период с "__" _______________ 20__ г.
по "__" _______________ 20__ г. подлежит списанию:

---------------------------------------------------------------------------
¦Бланк строгой отчетности¦  Причина списания  ¦Дата уничтожения (сжигания)¦
+------------------------+                    ¦                           ¦
¦   номер    ¦   серия   ¦                    ¦                           ¦
+------------+-----------+--------------------+---------------------------+
¦     1      ¦     2     ¦         3          ¦             4             ¦
+------------+-----------+--------------------+---------------------------+
+------------+-----------+--------------------+---------------------------+
+------------+-----------+--------------------+---------------------------+
-------------+-----------+--------------------+----------------------------

Председатель
комиссии        _____________   _____________  ____________________________
(должность)      (подпись)       (расшифровка подписи)

Члены комиссии: _____________   _____________  ____________________________
(должность)      (подпись)       (расшифровка подписи)
_____________   _____________  ____________________________
(должность)      (подпись)       (расшифровка подписи)
_____________   _____________  ____________________________
(должность)      (подпись)       (расшифровка подписи)

"__" _______________ 20__ г.

Источник - Приказ Ростехнадзора от 13.10.2011 № 589