Акт о случае смерти на судне
Судно _____________________________________________________ (наименование, номер, порт приписки, флаг)
Акт о случае смерти N _____ 1 на судне
от "___"________ ____ г.
------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ СВЕДЕНИЯ ОБ УМЕРШЕМ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦1. Фамилия ¦ ¦2. Имя ¦ ¦ +----------------+-----------------------+------------------------+----------------------------+ ¦3. Отчество ¦ ¦4. Пол ¦ ¦ +----------------+-----------------------+------------------------+----------------------------+ ¦5. Гражданство ¦ ¦6. Сведения о документе,¦ ¦ ¦ ¦ ¦удостоверяющем личность ¦ ¦ +----------------+-----------------------+------------------------+----------------------------+ ¦7. Дата рождения¦"___"______ ____ г.¦8. Дата смерти¦"___"______ ____ г.¦Время¦__ час. __ мин. ¦ +----------------+-------------------+--------------+-------------------+-----+----------------+ ¦9. Место рождения ____________________________________________________ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦10. Место смерти _________________________________ (ближайший населенный пункт или координаты)¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦11. Запись в судовом журнале¦N __________________ ¦Дата¦"___"_______ ____ г. ¦ +----------------------------+-------------------------------+----+----------------------------+ ¦12. Присутствовал(и) ¦12.1. __________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ (судовой врач, капитан, член экипажа или Ф.И.О. иного лица,¦ ¦ ¦ адрес) ¦ ¦ ¦12.2. ___________________________________________________________¦ ¦ ¦ (Ф.И.О., адрес лица, присутствовавшего во время смерти ¦ ¦ ¦ или составления акта) ¦ ¦ ¦12.3. ___________________________________________________________¦ ¦ ¦ (Ф.И.О., адрес лица, присутствовавшего во время смерти) ¦ +----------------------------+-----------------------------------------------------------------+ ¦13. Обстоятельства смерти ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦14. Причины смерти ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦15. Уведомление N ___ судовладельцу направлено "___"_______ ____ г. в ___ час. ___ мин. ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦16. Опись личных вещей и иного имущества умершего составлена "__"____ ___ г. в __ час. __ мин.¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦17. Фамилия, имя, отчество, место жительства капитана судна ¦ ¦ _______________¦ ¦ (подпись) ¦ ¦ Печать¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦18. Иные сведения и служебные отметки ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------------------------------------------------------
1 Согласно п. 1 ст. 32 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ в каждом случае рождения на судне ребенка или в каждом случае смерти на судне капитан обязан составить соответствующий акт при участии двух свидетелей и врача, если он имеется на судне, а также сделать запись в судовом журнале.
Похожие документы
- Акт о случае профессионального заболевания
- Акт о сдаче-приемке оказанных услуг по строительному контролю (приложение к соглашению об осуществлении строительного контроля в процессе строительства, реконструкции и (или) капитального ремонта объектов спорта, предназначенных для подготовки и проведения чемпионата мира по футболу FIFA 2018 года, Кубка конфедераций FIFA 2017 года, а также строительства объектов инфраструктуры, не относящихся к объектам спорта, предназначенным для подготовки и проведения чемпионата мира по футболу FIFA 2018 года, Кубка конфедераций FIFA 2017 года)
- Акт о завершении работ по сносу самовольно установленной постройки на территории городского поселения Сергиев Посад Московской области
- Акт о сдаче документов в государственный архив
- Акт о сдаче в эксплуатацию временного (нетитульного) сооружения. Унифицированная форма № КС-8 (образец заполнения)
