Акт о случае профессионального заболевания

Приложение к Положению о расследовании и учете профессиональных заболеваний

УТВЕРЖДАЮ
Главный врач центра
государственного санитарно -
эпидемиологического надзора
_____________________________
(административная территория)

_____________________________
(Ф.И.О., подпись)

"__"______________ год

Печать

АКТ
о случае профессионального заболевания

от "__"__________ года

1. ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)

2. Дата направления извещения ___________________________________
(наименование лечебно -
профилактического учреждения,
юридический адрес)

3. Заключительный диагноз _______________________________________

4. Наименование организации _____________________________________
(полное наименование,

_________________________________________________________________
отраслевая принадлежность, форма собственности, юридический
адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)

5. Наименование цеха, участка, производства _____________________
6. Профессия, должность _________________________________________
7. Общий стаж работы ____________________________________________
8. Стаж работы в данной профессии _______________________________
9.   Стаж   работы   в условиях  воздействия  вредных  веществ  и
неблагоприятных производственных факторов _______________________
_________________________________________________________________
(виды фактически выполняемых работ в особых условиях,
не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой
"со слов работающего")

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

10. Дата начала расследования ___________________________________

Комиссией в составе
председателя __________________________________________________ и
(Ф.И.О., должность)
членов комиссии
_________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________

проведено   расследование  случая  профессионального  заболевания
_________________________________________________________________
(диагноз)

и установлено:

11. Дата (время) заболевания
_________________________________________________________________
(заполняется при остром профессиональном заболевании)

12. Дата и время поступления в центр государственного санитарно -
эпидемиологического надзора извещения о случае  профессионального
заболевания или отравления ______________________________________
_________________________________________________________________

13. Сведения о
трудоспособности ________________________________________________
(трудоспособен на своей работе, утратил

_________________________________________________________________
трудоспособность, переведен на другую работу, направлен
в учреждение государственной службы медико -
социальной экспертизы)

14.   Профессиональное   заболевание   выявлено  при  медицинском
осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть) _____________________
_________________________________________________________________

15.  Имелось  ли у работника ранее установленное профессиональное
заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии (к
врачу   -  профпатологу)   для   установления   профессионального
заболевания _____________________________________________________

16.  Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке,
производстве или (и) профессиональной группе ____________________

17.  Профессиональное  заболевание возникло при обстоятельствах и
условиях: _______________________________________________________
(дается полное описание конкретных фактов

_________________________________________________________________
несоблюдения технологических регламентов,

_________________________________________________________________
производственного процесса, нарушения транспортного

_________________________________________________________________
режима эксплуатации технологического оборудования,

_________________________________________________________________
приборов, рабочего инструментария; нарушения режима

_________________________________________________________________
труда, аварийной ситуации, выхода из строя

_________________________________________________________________
защитных средств, освещения; несоблюдения правил техники

_________________________________________________________________
безопасности, производственной санитарии;

_________________________________________________________________
несовершенства технологии, механизмов, оборудования,

_________________________________________________________________
рабочего инструментария; неэффективности работы систем

_________________________________________________________________
вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств,

_________________________________________________________________
механизмов, средств индивидуальной защиты;

_________________________________________________________________
отсутствия мер и средств спасательного характера,

_________________________________________________________________
приводятся сведения из санитарно - гигиенической

_________________________________________________________________
характеристики условий труда работника и других документов)

18.   Причиной   профессионального   заболевания  или  отравления
послужило: длительное, кратковременное (в течение рабочей смены),
однократное    воздействие    на    организм   человека   вредных
производственных факторов или веществ ___________________________
(указывается

_________________________________________________________________
количественная и качественная характеристика вредных
_________________________________________________________________
производственных факторов в соответствии с требованиями

_________________________________________________________________
гигиенических критериев оценки и классификации условий

_________________________________________________________________
труда по показателю вредности и опасности факторов

_________________________________________________________________
производственной среды, тяжести и напряженности

_________________________________________________________________
трудового процесса)

19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование
_________________________________________  ________________________
_________________________________________________________________

20.    Заключение:   на   основании   результатов   расследования
установлено, что  настоящее заболевание   (отравление)   является
профессиональным и возникло в результате
_______________________________________________. Непосредственной
(указываются конкретные обстоятельства
и условия)

причиной заболевания послужило __________________________________
(указывается конкретный вредный
производственный фактор)

21.  Лица,  допустившие  нарушения  государственных  санитарно  -
эпидемиологических правил и иных нормативных актов:
_________________________________________________________________
(Ф.И.О., с указанием нарушенных ими положений,
правил и иных актов)

22.   В   целях   ликвидации   и предупреждения  профессиональных
заболеваний или отравлений предлагается:
_________________________________________________________________

23. Прилагаемые материалы расследования
_________________________________________________________________

24. Подписи членов комиссии:

Ф.И.О., дата

М.П.

Источник - Постановление Правительства РФ от 15.12.2000 № 967