Акт о сдаче документов в государственный архив

Формат 210 x 297 (мм)

Приложение N 5
к Правилам передачи
в государственные архивы
книг государственной регистрации
актов гражданского состояния,
собранных из первых экземпляров
записей актов гражданского
состояния, и метрических книг

                                 АКТ
О СДАЧЕ ДОКУМЕНТОВ В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АРХИВ

Наименование органа ЗАГСа _______________________________________
______________________________________________________________________
Наименование государственного архива ____________________________
______________________________________________________________________
Основание сдачи _________________________________________________
Название   фонда:   книги   государственной   регистрации   актов
гражданского состояния (метрические книги)

----------------------------------------------------------------------
¦N  ¦ Количество ¦      Крайние даты       ¦Количество¦  Примечание  ¦
¦п/п¦экземпляров ¦(даты начала и окончания)¦   книг   ¦              ¦
¦   ¦   описей   ¦                         ¦          ¦              ¦
+---+------------+-------------------------+----------+--------------+
¦ 1 ¦     2      ¦      3      ¦     4     ¦     5    ¦       6      ¦
+---+------------+-------------+-----------+----------+--------------+
¦   ¦            ¦             ¦           ¦          ¦              ¦
+---+------------+-------------+-----------+----------+--------------+
¦   ¦            ¦             ¦           ¦          ¦              ¦
+---+------------+-------------+-----------+----------+--------------+

Всего описей ____________________________________________________
цифрами и прописью

Всего дел _______________________________________________________
цифрами и прописью

Состояние документов и описей ___________________________________
______________________________________________________________________

----------------------------------------------------------------------
¦N  ¦      Наименование     ¦Вид носителя¦   Кол-во   ¦  Примечание  ¦
¦п/п¦ справочно - поисковых ¦            ¦  (лист /   ¦              ¦
¦   ¦     материалов        ¦            ¦   штука)   ¦              ¦
+---+-----------------------+------------+------------+--------------+
¦ 1 ¦           2           ¦     3      ¦      4     ¦      5       ¦
+---+-----------------------+------------+------------+--------------+
¦   ¦                       ¦            ¦            ¦              ¦
+---+-----------------------+------------+------------+--------------+
¦   ¦                       ¦            ¦            ¦              ¦
+---+-----------------------+------------+------------+--------------+

Всего единиц справочно - поисковых материалов ___________________
цифрами и прописью

Состояние справочно - поисковых материалов ______________________
______________________________________________________________________

Печать                    Сдал ________________________________
органа ЗАГСа                           наименование должности

_____________________________________
подпись, инициалы, фамилия

_____________________________________
наименование должности

_____________________________________
подпись, инициалы, фамилия

Печать                   Принял ______________________________
государственного                        наименование должности
архива
_____________________________________
подпись, инициалы, фамилия

"__"____________ ____ г.

Источник - Приказ Росархива № 38, Минюста РФ № 230 от 02.08.1999