Акт о рождении на судне ребенка
Судно ___________________________________________________ (наименование, номер, порт приписки, флаг)
Акт о рождении N ___ 1 ребенка на судне
от "___"________ ____ г.
--------------------------------------------------------------------------- ¦ СВЕДЕНИЯ О РОДИВШЕМСЯ РЕБЕНКЕ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦1. Фамилия ¦ ¦2. Имя¦ ¦ +----------------+--------------------+------+----------------------------+ ¦3. Отчество ¦ ¦4. Пол¦ ¦ +----------------+--------------------+------+----------------------------+ ¦5. Дата рождения¦"___"_______ ____ г.¦Время ¦___ час. ___ мин. ¦ +----------------+--------------------+------+----------------------------+ ¦6. Место рождения ___________ (ближайший населенный пункт или координаты)¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦7. Количество родившихся детей ¦8. Живорожденный или ¦ ¦ (один, двойня или более детей) ¦ мертворожденный ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦9. Запись в судовом журнале¦N _________________¦Дата "___"_______ ____ г.¦ +---------------------------+-------------------+-------------------------+ ¦10. Роды принял ¦_____________________________________________¦ ¦ ¦ (судовой врач, член экипажа или Ф.И.О. ¦ ¦ ¦ иного лица, адрес) ¦ +---------------------------+---------------------------------------------+ ¦11. Свидетели ¦11.1. _______________________________________¦ ¦ ¦ (Ф.И.О., адрес лица, присутствовавшего ¦ ¦ ¦ во время родов или при составлении акта)¦ ¦ ¦11.2. _______________________________________¦ ¦ ¦ (Ф.И.О., адрес лица, присутствовавшего¦ ¦ ¦ во время родов) ¦ +---------------------------+---------------------------------------------+ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ ¦ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦12. Фамилия ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦13. Имя ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦14. Отчество ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦15. Дата рождения "___"______ ____ г.¦ "___"______ ____ г. ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦16. Место рождения ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦17. Гражданство ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦18. Национальность ¦ ¦ ¦(графа заполняется по желанию ¦ ¦ ¦заявителя) ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦19. Место жительства ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦20. Сведения об отце ¦а) свидетельства о заключении брака ¦ ¦ указаны на основании:¦ запись акта N _____ от "___"_______ ____ г. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ____________________________________________¦ ¦ ¦ (наименование органа ЗАГСа) ¦ ¦ +-----------------------------------------------+ ¦ ¦б) заявления матери от "___"_______ ____ г. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _____________¦ ¦ ¦ (подпись) ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦21. Фамилия, имя, отчество, место жительства капитана судна _____________¦ ¦ (подпись) ¦ ¦ ¦ ¦ Печать¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦22. Иные сведения и служебные отметки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------
1 Согласно п. 1 ст. 32 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ в каждом случае рождения на судне ребенка или в каждом случае смерти на судне капитан обязан составить соответствующий акт при участии двух свидетелей и врача, если он имеется на судне, а также сделать запись в судовом журнале.
Похожие документы
- Акт о ремонте земляного полотна
- Акт о ремонте земляного полотна железнодорожного пути
- Акт о ремонте балластной призмы
- Акт о ремонте балластной призмы железнодорожного пути
- Акт о результатах инвентаризации (для использования в финансово-хозяйственной деятельности Вооруженных Сил Российской Федерации)
