Акт о несчастном случае с детьми во время пребывания в детских оздоровительных лагерях, на детских железных дорогах. Форма № Н-2

Приложение 1 к Инструкции о порядке расследования, учета и оформления несчастных случаев с детьми в период отдыха в детских оздоровительных лагерях ОАО "РЖД", в пути следования к детским оздоровительным лагерям и на детских железных дорогах

Форма Н-2

                                 АКТ N ___
о несчастном случае с детьми во время пребывания
в детских оздоровительных лагерях, на детских железных
дорогах (составляется в 3 экземплярах)

1. Наименование учреждения, где произошел несчастный случай _______________
___________________________________________________________________________
2. Адрес учреждения _______________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ___________________________________
4. Возраст (год, месяц, день рождения) ____________________________________
5. Место происшествия несчастного случая __________________________________
6. Несчастный случай произошел в ____ часов ____ числа ____ месяца ___ года
7. Вид происшествия _______________________________________________________
8. Подробное описание обстоятельств несчастного случая ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Причины несчастного случая _____________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение правил охраны труда и техники _____________
безопасности ______________________________________________________________
(статьи, параграфы, пункты законоположений,
___________________________________________________________________________
нормативных документов, нарушенных ими)
11. Очевидцы несчастного случая ___________________________________________
12. Последствия   несчастного    случая  (диагноз   по   справке  лечебного
учреждения) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Акт составлен в ___ часов _____ числа ______ месяца _____ года
Председатель комиссии (должность) _________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Члены комиссии (должности) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

"__" _______________

Печать

Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 29.10.2007 № 2060р