Акт на изъятие из изделий медицинской и иной техники узлов и деталей, содержащих драгоценные металлы. Форма № 42-МТ

                                                       Форма No. 42-МТ
Утверждена
Министерство здравоохранения СССР              приказом Минздрава СССР
от 2 июня 1981 г. No. 590

_________________________________
(наименование учреждения,
организации, предприятия)    Утверждаю:
_______________________________
должность

АКТ No. ________          _____________________________________
на изъятие из изделий медицинс-  (фамилия, и.о. и подпись руководителя
кой и иной техники узлов и де-   учреждения, организации, предприятия)
талей, содержащих драгоценные
металлы

"____"______________ 19____ г. комиссия, назначенная приказом по _____

______________________________________________________________________
(наименование учреждения, организации, предприятия)

от "____"___________ 19___ г.  в присутствии  представителя ремонтного
предприятия системы "Медтехника"

___________________  _____________________________  _________________
должность                 фамилия, и.о.               подпись

при  демонтаже  списанного  оборудования  произвела  изъятие  узлов  и
деталей, содержащих драгоценные металлы, и установила:

--------------------------------------------------------------------------
¦No.¦Наимено-¦No. тех-¦Инвен-¦Наиме-¦Коли-¦Масса¦Наи-¦Масса (вес)¦Заклю- ¦
¦п/п¦вание   ¦ничес-  ¦тарный¦нова- ¦чест-¦(вес)¦ме- ¦драгметалла¦чение  ¦
¦   ¦оборудо-¦кого    ¦номер ¦ние   ¦во   ¦изъя-¦но- ¦   (гр)    ¦комис- ¦
¦   ¦вания,  ¦паспорта¦обору-¦узлов ¦узлов¦тых  ¦ва- +-----------+сии о  ¦
¦   ¦аппара- ¦        ¦дова- ¦и де- ¦и де-¦узлов¦ние ¦В ед. ¦Все-¦даль-  ¦
¦   ¦тов,    ¦        ¦ния,  ¦талей,¦та-  ¦и де-¦драг¦детали¦го  ¦нейшем ¦
¦   ¦приборов¦        ¦аппа- ¦содер-¦лей, ¦та-  ¦ме- ¦узла, ¦    ¦исполь-¦
¦   ¦и иных  ¦        ¦ратов,¦жащих ¦соде-¦лей, ¦тал-¦по    ¦    ¦зовании¦
¦   ¦изделий ¦        ¦прибо-¦драг- ¦ржа- ¦под- ¦ла  ¦данным¦    ¦узлов и¦
¦   ¦        ¦        ¦ров и ¦металл¦щих  ¦гото-¦    ¦тех.  ¦    ¦дета-  ¦
¦   ¦        ¦        ¦иных  ¦      ¦драг-¦влен-¦    ¦пас-  ¦    ¦лей,   ¦
¦   ¦        ¦        ¦изде- ¦      ¦ме-  ¦ных к¦    ¦порта ¦    ¦содер- ¦
¦   ¦        ¦        ¦лий   ¦      ¦талл ¦отп- ¦    ¦      ¦    ¦жащих  ¦
¦   ¦        ¦        ¦      ¦      ¦     ¦равке¦    ¦      ¦    ¦драгме-¦
¦   ¦        ¦        ¦      ¦      ¦     ¦(кг) ¦    ¦      ¦    ¦талл   ¦
+---+--------+--------+------+------+-----+-----+----+------+----+-------+

и т.д. до конца (линовка через 16 пунктов)

Оборотная сторона формы No. 42-МТ
--------------------------------------------------------------------------
¦ 1 ¦   2    ¦   3    ¦  4   ¦  5   ¦  6  ¦  7  ¦ 8  ¦  9   ¦ 10 ¦  11   ¦
----+--------+--------+------+------+-----+-----+----+------+----+--------
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ИТОГО:
Председатель комиссии: ______________  __________________  ___________
должность        фамилия, и.о.     подпись

Члены комиссии:        ______________  __________________  ___________
должность        фамилия, и.о.     подпись

______________  __________________  ___________
должность        фамилия, и.о.     подпись

______________  __________________  ___________
должность        фамилия, и.о.     подпись

Указанные данные в настоящем акте и
подотчеты проверил бухгалтер          ___________________  ___________
фамилия, и.о.     подпись

Источник - Приказ Минздрава СССР от 02.06.1981 № 590