Акт государственного контроля и оценки стоимости драгоценных металлов, экспортируемых из Таможенного союза

Приложение N 3 к Порядку осуществления государственного контроля при вывозе с таможенной территории Таможенного союза и ввозе на таможенную территорию Таможенного союза драгоценных металлов

                                    АКТ
государственного контроля и оценки стоимости
драгоценных металлов, экспортируемых из Таможенного союза

__________       ________________________________       N _________________
(дата)          (место проведения госконтроля)

В  соответствии  с  Положением о порядке ввоза на таможенную территорию
Таможенного  союза  и  вывоза  с  таможенной  территории  Таможенного союза
драгоценных  металлов,  драгоценных  камней  и сырьевых товаров, содержащих
драгоценные металлы, уполномоченной организацией (указывается государство -
член Таможенного союза)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, Ф.И.О.)
проведен государственный контроль на ______________________________________
(место проведения государственного
контроля)
товара ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование товара)
предъявленного заявителем _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
для экспорта по контракту от ___________________________ N _______________.
Лицензия государства - члена Таможенного союза от ______ N ________________
Документ,   подтверждающий  право   заявителя   осуществлять   операции   с
драгоценными металлами и драгоценными камнями
_______________________________________________ от ____________ N _________
(наименование документа)
В    соответствии   с   контрактом    и    сопроводительными    документами
масса товара составляет _______________,
масса драгоценных металлов в чистоте _______________________________ грамм;
(брутто, нетто)
количество товара ______________ штук;
общая масса самородков драгоценных металлов ____________ грамм;
контрактная стоимость, установленная во внешнеторговом договоре
__________________________________________________________________________.
(в долларах США)

Результаты проведения государственного контроля
и оценки драгоценных металлов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Государственный контроль экспортируемых  драгоценных  металлов  проведен  в
присутствии представителя заявителя _______________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., N доверенности)
Товар опломбирован печатями:
Уполномоченной организации N ___________
заявителя N ___________
Представитель уполномоченной организации __________________________________
(подпись)
Достоверность   предъявленных    документов    подтверждаю,   претензий   к
проведению  государственного  контроля  не  имею,  товар  получен  в полном
объеме.
Представитель заявителя ___________________________________________________
(подпись)

Источник - Решение Коллегии Евразийской экономической комиссии от 16.08.2012 № 134 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)