Акт государственного контроля и оценки стоимости товаров, содержащих драгоценные металлы и драгоценные камни, вывозимых с территории государства - члена Таможенного союза

Приложение N 1 к Порядку осуществления государственного контроля при вывозе с таможенной территории Таможенного союза и ввозе на таможенную территорию Таможенного союза драгоценных металлов

                                    АКТ
государственного контроля и оценки стоимости товаров,
содержащих драгоценные металлы и драгоценные камни,
вывозимых с территории государства - члена
Таможенного союза

__________       ________________________________       N _________________
(дата)          (место проведения госконтроля)

В  соответствии  с  Положением о порядке ввоза на таможенную территорию
Таможенного  союза  и  вывоза  с  таможенной  территории  Таможенного союза
драгоценных  металлов,  драгоценных  камней  и сырьевых товаров, содержащих
драгоценные металлы, уполномоченной организацией
___________________________________________________________________________
(страна, наименование организации, должность, Ф.И.О. госконтролера)
проведен государственный контроль на
___________________________________________________________________________
(место проведения госконтроля)
товара
__________________________________________________________________________,
(наименование товара)
предъявленного заявителем
___________________________________________________________________________
(наименование организации/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
для вывоза по контракту от __________ N ____________.
Документ,   подтверждающий  право   заявителя   осуществлять   операции   с
драгоценными металлами и драгоценными камнями:
_____________________________________________ от _____________ N __________
(наименование документа)
выдан _____________________________________________________________________
(наименование органа)
В  соответствии  с  контрактом  и  сопроводительными  документами масса
товара составляет __________________________________________________ грамм.
(нетто)
Наименование   и  масса   драгоценных   металлов   (для  ювелирных и других
бытовых  изделий  указывается  масса  в  чистоте  только  основного металла
согласно пробе):
золото массой в чистоте ___________________ грамм,
серебро массой в чистоте __________________ грамм,
платина массой в чистоте __________________ грамм,
палладий массой в чистоте _________________ грамм,
иридий массой в чистоте ___________________ грамм,
родий массой в чистоте ____________________ грамм,
рутений массой в чистоте __________________ грамм,
осмий массой в чистоте ____________________ грамм.

Масса вставок в ювелирных изделиях в виде самородков драгоценных металлов:
золотых ______ грамм, серебряных _______ грамм, платиновых _______ грамм.

Наименование и масса драгоценных камней (для  ювелирных  и  других  бытовых
изделий):
алмазы обработанные (бриллианты) массой ____________________________ карат,
изумруды массой ____________________________________________________ карат,
рубины массой ______________________________________________________ карат,
сапфиры массой _____________________________________________________ карат,
александриты массой ________________________________________________ карат,
природный жемчуг массой ____________________________________________ карат.

Количество товара _______________________________ штук.
Контрактная стоимость товара ___________________________.
(в валюте по контракту)
Результаты государственного контроля и оценки стоимости товаров, содержащих
драгоценные металлы и драгоценные камни: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Государственный контроль проведен в присутствии представителя заявителя
__________________________________________________________________________.
(должность, Ф.И.О, N доверенности)

Товар опломбирован печатями:
государственного контролера N _________________,
заявителя N ___________________________________.

Государственный контролер _____________________
(подпись)

Достоверность предъявленных документов подтверждаю, претензий к  проведению
государственного контроля не имею, товар получен в полном объеме.

Представитель заявителя _________________
(подпись)

Источник - Решение Коллегии Евразийской экономической комиссии от 16.08.2012 № 134 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)