Акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой)

Приложение 6 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)

                                    Акт
экспертизы качества медицинской помощи (плановой)
N _______ от __________________ г.
в _________________________________________________________________________
(название медицинской организации, адрес)

в соответствии с договором от ____________ N ________
Организация, проводившая проверку: ________________________________________

Ф.И.О. эксперта качества медицинской
помощи (или идентификационный номер): _____________________________________
Проверяемый период: с ___________ по __________
Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: ___________________

Выявленные  дефекты  медицинской  помощи/нарушения при оказании медицинской
помощи (в  соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты
медицинской помощи - Приложение 8 к настоящему Порядку):

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦   N полиса   ¦   Вид, N    ¦Код дефекта ¦     Подлежит     ¦ Размер ¦
¦п/п¦обязательного ¦ медицинской ¦медицинской ¦    неоплате/     ¦ штрафа,¦
¦   ¦ медицинского ¦документации ¦  помощи/   ¦уменьшению оплаты ¦  руб.  ¦
¦   ¦ страхования  ¦             ¦ нарушения  +------------------+        ¦
¦   ¦              ¦             ¦            ¦  % от    ¦сумма, ¦        ¦
¦   ¦              ¦             ¦            ¦стоимости ¦ руб.  ¦        ¦
+---+--------------+-------------+------------+----------+-------+--------+
¦   ¦              ¦             ¦            ¦          ¦       ¦        ¦
----+--------------+-------------+------------+----------+-------+---------

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи: ______________________
Из  них  признано  содержащими  дефекты  медицинской  помощи/нарушения  при
оказании медицинской помощи: ______________________________________
Подлежат неоплате/уменьшению оплаты _________ случаев на сумму _______ руб.
Штраф по ________ случаям на сумму _______________ руб.

Выводы:
___________________________________________________________________________

Рекомендации:
___________________________________________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________

Специалист-эксперт: ____________________________________________________

Руководитель СМО: ____________________ Руководитель МО: ___________________
подпись, Ф.И.О.,                     подпись, Ф.И.О.,
дата подписания                      дата подписания

Источник - Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)