Заявление о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги)
Приложение к Письму ПФ РФ от 25.10.2011 N ЛЧ-28-25/12290
___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) код региона ____________________ код категории __________________ СНИЛС _______________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги) Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование документа, ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-----------+-------------------+---------------+ ¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦ +-------------------------+-----------+-------------------+---------------+ ¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения ¦ ¦ --------------------------+-----------+-------------------+---------------- Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть) Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование документа, ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представителя гражданина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или законного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представителя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦несовершеннолетнего или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недееспособного лица ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-----------+-------------------+---------------+ ¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦ +-------------------------+-----------+-------------------+---------------+ ¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения ¦ ¦ +-------------------------+-----------+-------------------+---------------+ ¦Наименование документа, ¦ ¦ ¦подтверждающего ¦ ¦ ¦полномочия представителя ¦ ¦ ¦гражданина или законного ¦ ¦ ¦представителя ¦ ¦ ¦несовершеннолетнего или ¦ ¦ ¦недееспособного лица ¦ ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦Номер документа ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦ +-------------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦Кем выдан ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------+-----------+-------------------+---------------- Прошу предоставить мне: --- ¦ ¦ набор социальных услуг, предусмотренный частью 1 статьи 6.2 --- Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" --- ¦ ¦ социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи 6.2 --- Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" --- ¦ ¦ социальную услугу, предусмотренную пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 --- Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" --- ¦ ¦ социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи 6.2 --- Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (нужное отметить) и оплатить его (ее, их) за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной выплаты с 1 января 20__ года. (нужное подчеркнуть) Мною получены разъяснения о праве на отказ от получения государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". -------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+----+-------------------+ ¦ Дата ¦ Подпись заявителя ¦ -----------+-------------------- Отметка о регистрации заявления Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг, установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦ Регистрационный номер ¦ Дата приема заявления ¦ Подпись работника ¦ ¦ заявления ¦ ¦ (расшифровка подписи) ¦ --------------------------+-----------------------+------------------------ --------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) Уведомление Заявление гр. _____________________________________________________________ принято --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦ Регистрационный номер ¦ Дата приема заявления ¦ Подпись работника ¦ ¦ заявления ¦ ¦ (расшифровка подписи) ¦ --------------------------+-----------------------+------------------------
Источник - Письмо ПФ РФ от 25.10.2011 № ЛЧ-28-25/12290
Похожие документы
- Заявление о предоставлении субсидии
- Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации
- Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров
- Заявление о предоставлении государственной услуги по бесплатному информированию плательщиков страховых взносов о правах и обязанностях плательщиков страховых взносов
- Заявление о предоставлении государственной услуги по бесплатному информированию плательщиков страховых взносов о порядке исчисления и уплаты страховых взносов
