Журнал медицинских осмотров лиц, содержащихся в изоляторах временного содержания органов внутренних дел

Приложение 4 к Инструкции о порядке медико-санитарного обеспечения лиц, содержащихся в изоляторах временного содержания органов внутренних дел

ЖУРНАЛ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ ЛИЦ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В ИВС

----------------------------------------------------------------------
¦N  ¦   Ф.И.О.   ¦Возраст¦Дата   ¦Данные ос- ¦Дата и время¦Данные ос-¦
¦п/п¦            ¦       ¦поступ-¦мотра при  ¦ обращения  ¦мотра при ¦
¦   ¦            ¦       ¦ления  ¦поступлении¦            ¦обращении ¦
+---+------------+-------+-------+-----------+------------+----------+
¦ 1 ¦     2      ¦   3   ¦   4   ¦     5     ¦     6      ¦    7     ¦
----+------------+-------+-------+-----------+------------+-----------

Разворот приложения 4

----------------------------------------------------------------------
¦Дата убытия¦   Данные   ¦           Осмотр бригадой СМП             ¦
¦           ¦осмотра при +-------------------------------------------+
¦           ¦   убытии   ¦Время вызова¦Результат осмотра  ¦ Рекомен- ¦
¦           ¦            ¦ и прибытия ¦(госпитализации)   ¦ дации    ¦
¦           ¦            ¦  бригады   ¦                   ¦          ¦
+-----------+------------+------------+-------------------+----------+
¦     8     ¦     9      ¦     10     ¦       11          ¦    12    ¦
------------+------------+------------+-------------------+-----------

Источник - Приказ МВД России № 1115, Минздрава РФ № 475 от 31.12.1999 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)