Жалоба в территориальный орган на затребование ФОМС платы при предоставлении государственной услуги по организации приема граждан, обеспечению своевременного и полного рассмотрения обращений граждан, принятию по ним решений и направлению ответов заявителям в установленный законодательством Российской Федерации срок

                                      _____________________________________
(наименование территориального органа
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
адрес электронной почты: ____________

Жалоба
на затребование ФОМС платы при предоставлении
государственной услуги по организации приема граждан,
обеспечению своевременного и полного рассмотрения обращений
граждан, принятию по ним решений и направлению ответов
заявителям в установленный законодательством
Российской Федерации срок

"__"___________ ____ г. _______________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________________________________________
(лично/по почте/по телефону/по факсу/электронной почтой/с использованием
федеральной государственной информационной системы "Единый портал
государственных и муниципальных услуг (функций)" в электронном виде)

в _________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федерального фонда
обязательного медицинского страхования)
было   подано   заявление   о  предоставлении   государственной   услуги по
организации   приема   граждан,   обеспечению   своевременного   и  полного
рассмотрения  обращений  граждан,  принятию  по ним  решений  и направлению
ответов заявителям  в установленный законодательством  Российской Федерации
срок, а именно: __________________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
К заявлению от "__"_________ ___ г. были приложены следующие документы,
предусмотренные  п.  20  Административного  регламента  Федерального  фонда
обязательного  медицинского  страхования  по предоставлению государственной
услуги  "Организация  обеспечения  своевременного  и  полного  рассмотрения
устных и письменных обращений граждан  с уведомлением заявителей о принятии
по ним  решений  и направление  ответов  в установленный  законодательством
Российской  Федерации  срок",  утвержденного  Приказом  Минздравсоцразвития
Российской Федерации от 26.12.2011 N 1639н: ______________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Заявление _____________________________ от "__"___________ ____ г. было
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрировано "__"___________ ____ г. __________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование территориального органа
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)

с присвоением ему регистрационного номера _____________, что подтверждается
__________________________________________________________________________.
Согласно   п.   27   Административного  регламента  Федерального  фонда
обязательного  медицинского  страхования  по предоставлению государственной
услуги  "Организация  обеспечения  своевременного  и  полного  рассмотрения
устных и письменных обращений граждан  с уведомлением заявителей о принятии
по ним  решений  и направление  ответов  в установленный  законодательством
Российской  Федерации  срок",  утвержденного  Приказом  Минздравсоцразвития
Российской   Федерации   от 26.12.2011  N 1639н,   государственная   услуга
предоставляется бесплатно.
Между тем _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование структурного подразделения
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)

при предоставлении ____________________________ государственной услуги была
(Ф.И.О. заявителя)
затребована  плата,   не  предусмотренная   нормативными  правовыми  актами
Российской Федерации, что подтверждается _________________________________.
На основании  вышеизложенного  и руководствуясь  п. 27,  абз. 7  п. 108
Административного регламента  Федерального фонда обязательного медицинского
страхования   по   предоставлению   государственной   услуги   "Организация
обеспечения  своевременного  и полного  рассмотрения  устных  и  письменных
обращений  граждан  с уведомлением  заявителей  о принятии по ним решений и
направление ответов  в установленный законодательством Российской Федерации
срок",  утвержденного  Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от
26.12.2011 N 1639н, прошу:

1. Признать незаконным затребование ___________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование структурного подразделения
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)

при  предоставлении   государственной   услуги   платы,  не предусмотренной
нормативными правовыми актами Российской Федерации.
2. В срок до "__"___________ ____ г. оказать __________________________
(Ф.И.О. заявителя)
государственную   услугу  по  организации   приема   граждан,   обеспечению
своевременного  и полного  рассмотрения  обращений граждан, принятию по ним
решений и направлению ответов заявителям  в установленный законодательством
Российской Федерации срок на основании представленных _____________________
(Ф.И.О. заявителя)
заявления и материалов от "__"___________ ____ г. N _____.

Приложения:
1. Копия заявления от "____"________________ ______ г. о предоставлении
государственной услуги.
2. Документы,   подтверждающие   подачу   (поступление)   заявления  от
"__"___________ ____ г. о предоставлении государственной услуги.
3. Документы,   подтверждающие   приложение   к  заявлению  необходимых
материалов.
4. Документы,   подтверждающие  регистрацию  запроса  о  предоставлении
государственной услуги.
5.   Документы,    подтверждающие    затребование   с   заявителя   при
предоставлении государственной услуги платы.
6. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
жалоба подписывается представителем заявителя).
7. Иные документы,  подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель
основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель):
__________________________
(подпись)