Жалоба территориальный орган ФОМС на нарушение по предоставлению государственной услуги по организации приема граждан, обеспечению своевременного и полного рассмотрения обращений граждан, принятию по ним решений и направлению ответов заявителям в установленный законодательством Российской Федерации срок, или его должностным лицом установленного срока исправлений допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

                                      _____________________________________
(наименование территориального органа
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
адрес электронной почты: ____________

Жалоба на нарушение ФОМС, предоставляющим государственную услугу по организации приема граждан, обеспечению своевременного и полного рассмотрения обращений граждан, принятию по ним решений и направлению ответов заявителям в установленный законодательством Российской Федерации срок, или его должностным лицом установленного срока исправлений допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

    "__"___________ ____ г. _______________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________________________________________
(лично/по почте/по телефону/по факсу/электронной почтой/с использованием
федеральной государственной информационной системы "Единый портал
государственных и муниципальных услуг (функций)" в электронном виде)

в _________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федерального фонда
обязательного медицинского страхования)
было   подано   заявление   о  предоставлении   государственной  услуги  по
организации   приема   граждан,   обеспечению   своевременного   и  полного
рассмотрения  обращений  граждан,  принятию  по ним  решений  и направлению
ответов  заявителям  в установленный законодательством Российской Федерации
срок, а именно: __________________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
К заявлению от "__"_________ ___ г. были приложены следующие документы,
предусмотренные  п.  20  Административного  регламента  Федерального  фонда
обязательного  медицинского  страхования  по предоставлению государственной
услуги  "Организация  обеспечения  своевременного  и  полного  рассмотрения
устных и письменных обращений граждан  с уведомлением заявителей о принятии
по ним  решений  и направление  ответов  в установленный  законодательством
Российской  Федерации  срок",  утвержденного  Приказом  Минздравсоцразвития
Российской Федерации от 26.12.2011 N 1639н: ______________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Заявление _____________________________ от "__"___________ ____ г. было
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрировано "__"___________ ____ г. __________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование территориального органа
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)

с присвоением ему регистрационного номера _____________, что подтверждается
__________________________________________________________________________.
Между тем в выданном в результате предоставления государственной услуги
документе, а именно: _____________________________________________________,
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование структурного подразделения
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)

были допущены следующие опечатки и ошибки: _______________________________.
"__"___________ ____ г. _______________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________________________________________
(лично/по почте/по телефону/по факсу/электронной почтой/с использованием
федеральной государственной информационной системы "Единый портал
государственных и муниципальных услуг (функций)" в электронном виде)

в _________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федерального фонда
обязательного медицинского страхования)
было  подано  заявление  с просьбой  об исправлении  допущенных  опечаток и
ошибок  в  выданном  в  результате  предоставления  государственной  услуги
документе.
К заявлению от "__"_________ ___ г. были приложены следующие документы:
__________________________________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Заявление _____________________________ от "__"___________ ____ г. было
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрировано "__"___________ ____ г. __________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование территориального органа
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)

с присвоением ему регистрационного номера _____________, что подтверждается
__________________________________________________________________________.

Решение об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданном в результате предоставления государственной услуги документе по настоящее время не принято.

Согласно абз. 8 п. 108 Административного регламента Федерального фонда обязательного медицинского страхования по предоставлению государственной услуги "Организация обеспечения своевременного и полного рассмотрения устных и письменных обращений граждан с уведомлением заявителей о принятии по ним решений и направление ответов в установленный законодательством Российской Федерации срок", утвержденного Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 26.12.2011 N 1639н, заявитель может обратиться с жалобой в том числе в случае отказа ФОМС, должностного лица ФОМС в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушения установленного срока таких исправлений.

Согласно п. 112 Административного регламента Федерального фонда обязательного медицинского страхования по предоставлению государственной услуги "Организация обеспечения своевременного и полного рассмотрения устных и письменных обращений граждан с уведомлением заявителей о принятии по ним решений и направление ответов в установленный законодательством Российской Федерации срок", утвержденного Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 26.12.2011 N 1639н, жалоба, поступившая в ФОМС, подлежит рассмотрению в случае обжалования отказа ФОМС, должностного лица ФОМС в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации. Правительство Российской Федерации вправе установить случаи, при которых срок рассмотрения жалобы может быть сокращен.

На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 8 п. 108, п. 112 Административного регламента Федерального фонда обязательного медицинского страхования по предоставлению государственной услуги "Организация обеспечения своевременного и полного рассмотрения устных и письменных обращений граждан с уведомлением заявителей о принятии по ним решений и направление ответов в установленный законодательством Российской Федерации срок", утвержденного Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 26.12.2011 N 1639н, прошу:

    в срок до "__"___________ ___ г. исправить допущенные опечатки и ошибки
в выданном ____________________________________ в результате предоставления
(Ф.И.О. заявителя)
государственной услуги документе.

Приложения:

1. Копия заявления от "__"___________ ____ г. о предоставлении государственной услуги.

2. Документы, подтверждающие подачу (поступление) заявления от "__"___________ ____ г. о предоставлении государственной услуги.

3. Документы, подтверждающие приложение к заявлению необходимых материалов.

4. Документы, подтверждающие регистрацию запроса о предоставлении государственной услуги.

5. Копия выданного в результате предоставления государственной услуги документа, содержащего допущенные опечатки и ошибки.

6. Копия заявления от "__"___________ ____ г. с просьбой об исправлении допущенных опечаток и ошибок.

7. Документы, подтверждающие подачу (поступление) заявления об исправлении допущенных опечаток и ошибок от "__"___________ ____ г.

8. Документы, подтверждающие приложение к заявлению об исправлении допущенных опечаток и ошибок необходимых материалов.

9. Документы, подтверждающие регистрацию заявления об исправлении допущенных опечаток и ошибок от "__"___________ ____ г.

10. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если жалоба подписывается представителем заявителя).

11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

    "__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель):
__________________________
(подпись)