Заявление застрахованного в суд общей юрисдикции о признании незаконным заключения медико-социальной экспертизы

                                     В _______________________ районный суд

Заявитель: ___________________________
(Ф.И.О. застрахованного)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель заявителя: _____________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Заинтересованное лицо: _______________
______________________________________
(бюро медико-социальной экспертизы)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Госпошлина: _______________ рублей  1 

ЗАЯВЛЕНИЕ о признании незаконным заключения медико-социальной экспертизы

Заявитель является застрахованным лицом в соответствии с ____________________________.

    В связи со страховым случаем _________________________________________,
(существо страхового случая)
произошедшим "__"___________ ____ г., что подтверждается __________________
_______________________________________________, (или: обращением заявителя
(или: _____________________________________)) заинтересованное лицо провело
медико-социальную экспертизу заявителя.

"__"___________ ____ г. заинтересованное лицо выдало заявителю выписку из акта от "__"___________ ____ г. N _____, в соответствии с которым установлена инвалидность I (II, III) степени (и/или: определена степень утраты профессиональной трудоспособности _____ процентов, и/или установлена следующая причина инвалидности - _____________________________).

Вместе с тем такое заключение заинтересованного лица нарушает законные интересы и права заявителя, а именно: ______________________________, что подтверждается: _________________________________, является незаконным и необоснованным, что подтверждается _________________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 2 ст. 13 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. ст. 254 - 256 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

признать незаконным решение заинтересованного лица от "__"___________ ____ г. N _____ об установлении инвалидности I (II, III) степени (и/или определении степени утраты профессиональной трудоспособности _____ процентов, и/или установлении следующей причины инвалидности - _________________________) заявителя.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие статус заявителя как застрахованного лица.

2. Документы, подтверждающие проведение медико-социальной экспертизы.

3. Выписка из акта от "__"___________ ____ г. N _____.

4. Документы, подтверждающие нарушение законных интересов и прав заявителя.

5. Документы, подтверждающие незаконность заключения заинтересованного лица.

6. Копии заявления и приложенных к нему документов заинтересованному лицу.

7. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

8. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем заявителя).

9. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

    "__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель):

_______________/____________________________/
(подпись)              (Ф.И.О.)