Заявление застрахованного о выплате страховой суммы
Приложение N 4 (к п. 2.3 Инструкции о мерах социальной защиты, осуществляемых в случае гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью прокуроров органов прокуратуры Российской Федерации в связи с их служебной деятельностью)
Генеральному директору страховой компании от _________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу: _________ _____________________________________ (указываются почтовый индекс и адрес) _____________________________________ Заявление Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с ___________________________________________________________________________ (указывается причина обращения) Ранее сумму по обязательному государственному страхованию получал (не получал) ______________________________________________________________ (если получал, указать, в связи с каким событием) Выплату прошу произвести через ________________________________________ (указываются номер отделения банка, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, в котором он расположен, и другие ___________________________________________________________________________ банковские реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ) Подпись заявителя _____________ Подпись _______________________ заверяю. (фамилия, инициалы) Руководитель _________________________________________________ (наименование органа прокуратуры, подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Источник - Приказ Генпрокуратуры России от 15.04.2010 № 165
![, заглавная страница](documents/i/42970_.gif)
Похожие документы
- Заявление на оформление передачи жилых помещений в собственность гражданина в городском поселении Воскресенск Московской области
- Заявление на оформление специального разрешения на осуществление международной автомобильной перевозки опасного груза по территории Российской Федерации
- Заявление на открытие докторантуры
- Заявление на открытие аспирантуры
- Заявление законного представителя о помещении в стационарное учреждение социального обслуживания лица, не достигшего 14 лет (или: лица, признанного недееспособным)