Заявление застрахованного о выплате страхового возмещения (приложение к договору обязательного страхования жизни, здоровья пациентов, участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения)

Приложение N 1
к Договору от "___"________ ___ г.
N _____

                                                    В страховую организацию
от ____________________________,
(фамилия, имя и отчество)
проживающего(ей) по адресу: ____
________________________________
паспорт (иное удостоверение личности)
серия ____ N ____________, выдан
________________________________
(кем и когда выдано)
телефон: _______________________
эл. почта: _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного о выплате

Прошу  рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страховой  суммы в связи с
__________________________________________________________________________.
(указывается вид страхового случая)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________________.
(получал(а)/не получал(а))

Выплату   прошу   произвести   переводом   на  мой  банковский  счет  N
___________________________________________________________________________
(указываются номер банковского счета и реквизиты отделения (филиала) банка
__________________________________________________________________________.
на территории Российской Федерации, наименование населенного пункта)
К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

Дата _______________                    Подпись заявителя _____________

Принято:

Подпись _______________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы должностного лица страховщика)

М.П.                                          Дата ____________________

Источник - Кабанов О.М.