Заявление на получение международной корпоративной карты Visa Business

              Акционерный коммерческий банк "_______________"
(открытое акционерное общество)

Заявление
на получение международной корпоративной карты
Visa Business

Наименование Организации ______________________________________________
Просим выдать международную корпоративную карту ОАО АКБ "_____________"
Visa Business

Валюта счета RUB USD

сотруднику организации:
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
Имя и фамилия латинскими буквами (для указания на карте)

-----------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Дополнительная информация _____________________________________________
Личные данные Держателя
- Дата рождения __/__/______ Место рождения ___________________________
- Гражданство _________________________________________________________
- Адрес регистрации по месту проживания (адрес прописки) ______________
___________________________________________________________________________
- Адрес проживания ____________________________________________________
- Домашний телефон ____________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Общегражданский паспорт (другой     ¦Заграничный паспорт                 ¦
¦документ, удостоверяющий личность)  ¦Серия _____ Номер __________________¦
¦____________________________________¦Выдан: когда /__/__/________________¦
¦Серия _____ Номер __________________¦Кем ________________________________¦
¦Выдан: когда /__/__/________________¦____________________________________¦
¦Кем ________________________________¦Срок действия ______________________¦
-------------------------------------+-------------------------------------

Укажите, имеете ли Вы другие международные карты ОАО АКБ "___________":
Вид Карты ________________________ Номер Карты ________________________
Служебные данные Держателя:
- Должность ___________________________________________________________
- Служебный телефон ___________________________________________________
Контрольная информация
Укажите любое ключевое слово  для идентификации Вас как Держателя карты
и запомните его

---------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(не более 25 символов)

Обязательства Держателя карты

1.  Достоверность   содержащихся   в   настоящем   заявлении   сведений
подтверждаю.
2. Согласен(на)  с тем,  что  Банк  или  его  представители имеют право
проверить содержащиеся в настоящем заявлении сведения.
------------      ------------
Подпись Держателя корпоративной Карты ¦          ¦ Дата ¦          ¦
------------      ------------

Обязательства организации

1. Согласны,  что  все  расходы,  совершенные  Держателем корпоративной
карты, будут отнесены на бизнес-счет организации.
2. Предупреждены,  что  Банк  может  отклонить  заявление  на получение
международной корпоративной карты.
------------      ------------
Подпись руководителя Организации ¦          ¦ Дата ¦          ¦
------------      ------------
------------      ------------
Подпись главного бухгалтера ¦          ¦ Дата ¦          ¦
------------      ------------

Отметки для служебного пользования

----------------
Код филиала Банка ¦              ¦
----------------

Учреждение Банка ______________________________________________________

Ф.И.О. и должность лица учреждения Банка, принявшего заявление ________
___________________________________________________________ (подпись, дата)
Согласование (согласовано, возражаю) __________________________________
Ф.И.О., должность сотрудника __________________________ (подпись, дата)
Принятое решение (разрешаю, отказать) _________________________________
Ф.И.О., должность руководителя учреждения Банка _______________________
___________________________________________________________ (подпись, дата)
Номер расчетного (текущего) счета ________________________________ М.П.
Номер бизнес-счета ______________________________ Регистрационный номер
организации _______________________________________________________________
Номер корпоративной карты _______________ Срок действия _____/_________
ОАО АКБ "________________"