Заявление застрахованного лица о переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд

Приложение N 3 к Административному регламенту по предоставлению Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по приему от застрахованных лиц заявлений о выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании), о переходе в негосударственный пенсионный фонд или о переходе в Пенсионный

фонд Российской Федерации из
негосударственного пенсионного
фонда для передачи им средств
пенсионных накоплений, утвержденному
приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 13 декабря 2011 г. N 1536н

Форма

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ПЕРЕХОДЕ ИЗ ОДНОГО НЕГОСУДАРСТВЕННОГО
ПЕНСИОННОГО ФОНДА В ДРУГОЙ НЕГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕНСИОННЫЙ ФОНД

Я, ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

----- ----- ---------                                      ---          ---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                            пол: муж. ¦ ¦     жен. ¦ ¦
--+-- --+-- --+-+-+--                                      ---          ---
(число, месяц, год                              (нужное отметить знаком X)
рождения)

-------   -------   -------   -----
¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦
--+-+--   --+-+--   --+-+--   --+--
(номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного
страхования)

сообщаю  о  намерении  осуществлять  формирование  накопительной части моей
трудовой  пенсии  через  негосударственный  пенсионный фонд, осуществляющий
обязательное пенсионное страхование,

___________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)

---------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(ИНН
негосударственного
пенсионного фонда)

и  в  этой  связи поручаю Пенсионному фонду Российской Федерации направлять
вновь  поступающие  средства  пенсионных  накоплений  после  их отражения в
специальной   части   моего  индивидуального  лицевого  счета  в  указанный
негосударственный пенсионный фонд.
----- ----- ---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+-+-+--                      ________________________________
(дата                               (подпись застрахованного лица)
заполнения заявления)

------------------------------------- -------------------------------------
¦                                   ¦ ¦                                   ¦
¦                                   ¦ ¦                                   ¦
¦                                   ¦ ¦                                   ¦
¦Служебные отметки Пенсионного фонда¦ ¦  Место удостоверительной надписи  ¦
¦       Российской Федерации        ¦ ¦                                   ¦
------------------------------------- -------------------------------------

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 13.12.2011 № 1536н