Заявление на предоставление путевки в санаторно-курортное учреждение ФТС России
Приложение N 3 к Рекомендациям о порядке отбора, направления и пребывания должностных лиц и работников таможенных органов Российской Федерации в лечебно-оздоровительных учреждениях ФТС России
Председателю санаторно-отборочной комиссии _______________________________________________________ (наименование таможенного органа) от ____________________________________________________ (должность, подразделение) _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) _______________________________________________________ (число, месяц, год рождения) телефон _______________________________________________ (служебный, мобильный, домашний) категория (нужное подчеркнуть): сотрудник, федеральный государственный гражданский служащий, работник, назначенный на должность в соответствии с пунктами 7 - 9 статьи 3 Федерального закона 30 июня 2002 г. N 78-ФЗ, гражданин Российской Федерации, уволенный со службы в таможенных органах с правом на пенсию и имеющий стаж службы (выслугу лет) в таможенных органах 20 лет и более (в том числе в льготном исчислении), за исключением лиц, уволенных со службы в таможенных органах по основаниям, указанным в части 8 статьи 3 Федерального закона от 30 декабря 2012 г. N 283-ФЗ, гражданин Российской Федерации, уволенный со службы в таможенных органах и ставший инвалидом вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученного в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в таможенных органах, иное лицо, предусмотренное законодательством Российской Федерации. ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить путевку (путевки) в ____________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование санаторно-курортного учреждения) мне и членам моей семьи (жене, мужу, ребенку, иждивенцу) __________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью, год рождения) на период ________________________________________________________________. Согласен на обработку, хранение и предоставление в лечебно-оздоровительные учреждения ФТС России моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи и лиц, находящихся на моем иждивении и совместно проживающих со мной. Дата ________________________ Подпись ________________________ Ходатайствую по существу данного заявления _______________________ ___________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. начальника подразделения) К заявлению прилагаются: 1. Медицинская справка по форме N 070/у-04; 2. Для пенсионеров таможенных органов - копия пенсионного удостоверения с отметкой о праве на льготы; 3. Документ, подтверждающий инвалидность
Источник - Письмо ФТС России от 18.10.2013 № 01-11/46850
![, заглавная страница](documents/i/43177_.gif)
Похожие документы
- Заявление на предоставление работнику ежегодного отпуска (образец заполнения)
- Заявление на предоставление отпуска с последующим увольнением (образец заполнения)
- Заявление на прохождение аттестации для присвоения квалификации "Эксперт-техник"
- Заявление на предоставление очередного отпуска ректору
- Заявление на присвоение звания "Ветеран труда"