Заявление законного представителя лица, не достигшего 14 лет (или: лица, признанного недееспособным) в учреждение (организацию) социального обслуживания, о согласии на социальное обслуживание
______________________________________ (наименование учреждения (организации) социального обслуживания) адрес: _______________________________ от ___________________________________ (Ф.И.О. законного представителя гражданина, нуждающегося в социальных услугах (или: Ф.И.О. должностного лица органа опеки и попечительства)) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес электронной почты: _____________ Заявление о согласии на социальное обслуживание _______________________________________________________________________ (Ф.И.О. законного представителя гражданина, нуждающегося в социальных услугах (или: Ф.И.О. должностного лица органа опеки и попечительства)) является законным представителем __________________________________________ (Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в социальных услугах) _____ года рождения, что подтверждается ___________________________________ (вариант: признанного решением _______________________________________ суда от "___"__________ ____ г. недееспособным). В связи с _______________________ _____________________________________ (Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в социальных услугах) требуется ____________________________________________________________ 1 . (указать форму социального обслуживания) Информация об условиях и порядке социального обслуживания _____________ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. законного представителя гражданина, нуждающегося в социальных услугах (или: Ф.И.О. должностного лица органа опеки и попечительства)) предоставлена. В соответствии с п. _____ Положения о порядке и условиях оплаты социальных услуг, предоставляемых гражданам пожилого возраста и инвалидам на дому, в полустационарных и стационарных условиях государственными и муниципальными учреждениями социального обслуживания, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.1996 N 473, ________________________________________________________________ социальные (Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в социальных услугах) услуги предоставляются бесплатно (или: на условиях частичной оплаты), что подтверждается ___________________________________________________________. "___"________ ____ г. _________________________________________________ (наименование органа социальной защиты населения) было принято решение N ___ о предоставлении _______________________________ (Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в социальных услугах) _______________________________________________________________ социального (наименование учреждения (организации) социального обслуживания) обслуживания в форме _________________________________________________ 1 . На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 5 ст. 7, ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 02.08.1995 N 122-ФЗ "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов" ____________________________________ (Ф.И.О. законного представителя/ ________________________________________________________________ заявляет о Ф.И.О. должностного лица органа опеки и попечительства) согласии на социальное обслуживание ______________________________________. (Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в социальных услугах) Приложения: 1. Документы, подтверждающие основания для бесплатного (или: на условиях частичной оплаты) социального обслуживания. 2. Документы, подтверждающие законное представительство. "___"__________ ____ г. _______________/______________ (подпись)
1 О возможных формах социального обслуживания см. ст. 16 Федерального закона от 02.08.1995 N 122-ФЗ "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов".
![, заглавная страница](documents/i/43180_.gif)
Похожие документы
- Заявление на приобретение автотранспортного средства, находящегося на балансе муниципального предприятия, учреждения городского поселения Ступино Ступинского муниципального района Московской области
- Заявление на предоставление путевки в санаторно-курортное учреждение ФТС России
- Заявление на предоставление работнику ежегодного отпуска (образец заполнения)
- Заявление на предоставление отпуска с последующим увольнением (образец заполнения)
- Заявление на прохождение аттестации для присвоения квалификации "Эксперт-техник"