Заявление застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
Приложение N 1 к Приказу Минздравсоцразвития России от 24 января 2011 г. N 21н
Страхователю/территориальному органу страховщика, -------------------------------- (ненужное зачеркнуть) назначающему и выплачивающему пособие, ________________________________ ________________________________ (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика) от застрахованного лица ________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) Паспортные данные: серия ___ номер ___ кем и когда выдан ________________________________ Дата рождения __________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________ Адрес места жительства: ________________________________ Контактный телефон: __(___)_____ Заявление 1 застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях Поскольку я не имею возможности получить справку о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений от страхователя _______________________ ___________________________________________________________________________ (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) ___________________________________________________________________________ за период работы (службы, иной деятельности) у этого страхователя, в течение которой я подлежал(а) обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, с ________ 20__ г. по _________ 20__ г. в связи с прекращением деятельности страхователем / по иным причинам (ненужное зачеркнуть, указать иные причины) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ для исчисления и выплаты мне пособия _____________________________________, (по временной нетрудоспособности, беременности и родам ежемесячного пособия по уходу за ребенком - указать нужное) прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" направить запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, из которых должно быть исчислено указанное пособие. Подтверждаю свое согласие на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации моих персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях и страхователю/территориальному органу страховщика, представления их ---------------------------------------------------------- (ненужное зачеркнуть) назначающему и выплачивающему пособие ____________________________________, (полное наименование организации ___________________________________________________________________________ (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика) Дата _______________________________________ (подпись застрахованного лица)
1 Заполняется по каждому страхователю отдельно.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 24.01.2011 № 21н
![, заглавная страница](documents/i/43058_.gif)
Похожие документы
- Заявление на получение свидетельства о выделении субсидии на приобретение жилого помещения в рамках реализации муниципальной целевой программы "Обеспечение жильем молодых семей в Сергиево-Посадском муниципальном районе Московской области на 2006-2010 годы"
- Заявление на получение согласования для розничной торговли алкогольной продукцией на территории городского (сельского) поселения Одинцовского муниципального района
- Заявление на получение кредита Банка России по фиксированной процентной ставке
- Заявление на погашение векселей (для физических лиц)
- Заявление на получение свидетельства о праве на размещение объекта мелкорозничной торговой сети (для юридического лица) на территории городского поселения Сергиев Посад Сергиево-Посадского муниципального района Московской области