Заявление на получение согласования для розничной торговли алкогольной продукцией на территории городского (сельского) поселения Одинцовского муниципального района

Приложение N 1 к Положению о порядке выдачи согласования мест размещения территориально обособленных объектов организации - соискателя лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории Одинцовского муниципального района

                         В администрацию Одинцовского муниципального района

Регистрационный номер
N ___________________
от __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ СОГЛАСОВАНИЯ ДЛЯ РОЗНИЧНОЙ ТОРГОВЛИ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИЕЙ НА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДСКОГО (СЕЛЬСКОГО) ПОСЕЛЕНИЯ _____________________ ОДИНЦОВСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

Заявитель _________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
и организационно-правовая форма)
Зарегистрированный в ______________________________________________________
(наименование органа)
Дата регистрации __________ серия и N свидетельства _______________________
ОГРН _____________________________________ Код ОКПО _______________________
Регистрация в ИФНС ________________________________________________________
(наименование органа)
Дата регистрации __________ серия и N свидетельства _______________________
ИНН ___________________
Дата  постановки  на  учет  в  ИФНС  РФ  по  г.  Одинцово (для иногородних)
___________________________________________________________________________
Место нахождения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон: _____________. Рублевый р/счет N _________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
Заявитель в лице __________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя организации)
просит  выдать  согласование  мест  размещения  территориально обособленных
объектов  для  осуществления  деятельности по розничной продаже алкогольной
продукции.

ПЕРЕЧЕНЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНО ОБОСОБЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Вид     ¦Адрес                         ¦Общая   ¦Режим ¦Вид          ¦
¦п/п¦объекта ¦                              ¦площадь,¦работы¦алкогольной  ¦
¦   ¦        ¦                              ¦кв. м   ¦      ¦продукции.   ¦
¦   ¦        ¦                              ¦        ¦      ¦До 15%, всеми¦
¦   ¦        ¦                              ¦        ¦      ¦видами       ¦
+---+--------+------------------------------+--------+------+-------------+
¦   ¦        ¦                              ¦        ¦      ¦             ¦
+---+--------+------------------------------+--------+------+-------------+
¦   ¦        ¦                              ¦        ¦      ¦             ¦
+---+--------+------------------------------+--------+------+-------------+
¦   ¦        ¦                              ¦        ¦      ¦             ¦
+---+--------+------------------------------+--------+------+-------------+
¦   ¦        ¦                              ¦        ¦      ¦             ¦
+---+--------+------------------------------+--------+------+-------------+
¦   ¦        ¦                              ¦        ¦      ¦             ¦
----+--------+------------------------------+--------+------+--------------

__________________________________________         ________________________
(подпись заявителя, Ф.И.О.)                        (дата)
М.П.

Заместитель руководителя администрации
И.М. Еремин

Источник - Постановление администрации Одинцовского муниципального района МО от 14.10.2009 № 2912