Заявление на погашение векселей (для физических лиц)

                                                    В _____________________

от ____________________
_______________________
"__"___________ ____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу погасить принадлежащие __________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью векселедержателя)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(паспортные данные: серия, номер, кем и когда выдан, дата рождения,
место проживания (с индексом), ИНН, телефон)

следующие простые векселя:

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Эмитент       ¦Вид    ¦Серия  ¦Номер  ¦Номинал,¦Дата       ¦Дата     ¦
¦п/п¦              ¦векселя¦векселя¦векселя¦руб.    ¦составления¦погашения¦
+---+--------------+-------+-------+-------+--------+-----------+---------+
¦   ¦              ¦       ¦       ¦       ¦        ¦           ¦         ¦
+---+--------------+-------+-------+-------+--------+-----------+---------+
¦   ¦              ¦       ¦       ¦       ¦        ¦           ¦         ¦
+---+--------------+-------+-------+-------+--------+-----------+---------+
¦   ¦              ¦       ¦       ¦       ¦        ¦           ¦         ¦
----+--------------+-------+-------+-------+--------+-----------+----------

Итого: __________ (_______________) векселей на общую сумму по номиналу
__________ (_______________) рублей.

Средства от погашения указанных векселей прошу перечислить по следующим
реквизитам: р/с: __________________________, к/с: _________________________
в АКБ _______________, БИК: _______________, ИНН: ________________________.

Руководитель: _______________ (____________________)

Главный бухгалтер: __________ (____________________)

М.П.