Заявление застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях (образец заполнения). Вариант 2
Страхователю/-территориальному органу страховщика,- -------------------------------- (ненужное зачеркнуть) назначающему и выплачивающему пособие, Общество с ограниченной -------------------------------- ответственностью "Лето" -------------------------------- (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика) от застрахованного лица Абезина Юрия Александровича -------------------------------- (фамилия, имя, отчество полностью) Паспортные данные: 18 00 001122 серия ---- номер --- кем и когда выдан УВД Дзержинского р-на г. Волгограда 24.04.2006 -------------------------------- 26.09.1982 Дата рождения ------------------ Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________ 358-741-654 05 -------------------------------- Адрес места жительства: г. Волгоград, ул. Твардовского, д. 15, кв. 158 -------------------------------- 982-520-00-00 Контактный телефон: ------------ Заявление 1 застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях Поскольку я не имею возможности получить справку о сумме заработной Общество с платы, иных выплат и вознаграждений от страхователя ----------------------- ограниченной ответственностью "Мир книги" --------------------------------------------------------------------------- (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) ___________________________________________________________________________ за период работы (службы, иной деятельности) у этого страхователя, в течение которой я подлежал(а) обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, 1 февраля 10 10 декабря 11 с --------- 20-- г. по ---------- 20-- г. в связи с прекращением деятельности страхователем / -по иным причинам- (ненужное зачеркнуть, указать иные причины) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ для исчисления и выплаты мне пособия _____________________________________, (по временной нетрудоспособности, беременности и родам ежемесячного пособия по уходу за ребенком - указать нужное) прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" направить запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, из которых должно быть исчислено указанное пособие. Подтверждаю свое согласие на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации моих персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях и страхователю/-территориальному органу страховщика,- представления их ---------------------------------------------------------- (ненужное зачеркнуть) Общество с ограниченной назначающему и выплачивающему пособие ------------------------------------, (полное наименование организации ответственностью "Лето" ---------------------------------------------------------------------------- (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика) 20.08.2012 Абезин Дата --------------------------------------- (подпись застрахованного лица)
1 Заполняется по каждому страхователю отдельно.
Источник - "Новая бухгалтерия", 2012, № 9
![, заглавная страница](documents/i/42981_.gif)
Похожие документы
- Заявление на передачу в равнодолевую собственность занимаемое жилое помещение по договору найма на территории сельского поселения Волковское Рузского муниципального района Московской области
- Заявление на переоформление аттестата аккредитации
- Заявление на перевозку опасного груза речным транспортом
- Заявление на оценку ущерба от повреждения транспортного средства
- Заявление на оценку ущерба от повреждения транспортного средства. Вариант 2