Заявление на перевозку опасного груза речным транспортом

Приложение 12 к Инструкции по приемке, хранению, отпуску, транспортированию и учету этилового спирта

          ШТАМП                       Принять груз к отправке разрешаю
учреждения, предприятия или
организации,   отправляющей           на "__"_________________ 19__ г.
груз
Нач. порта (пристани) __________
"__"_______________ 19__ г.                                   подпись
Адрес _____________________           Начальнику порта _______________
тел.  _____________________           (пристани)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   принять  к  перевозке  речным   транспортом   назначением
в порт
-------   ____________________________________________________________
в адрес         (наименование получателя, почтовый и телеграфный

_____________________________
адрес и номер телефона)

1. Опасный груз _________________________________________________
(точное наименование груза)

отнесенный правилами к _____________________________ группе, подгруппе
(прописью)

2. Категория опасности __________________________________________
(газ, легковоспламеняющиеся и т.п.)

3. Физическое состояние _________________________________________
(жидкий, твердый, порошкообразный
и т.д.)

4. Способ упаковки ______________________________________________
(деревянные или стальные бочки,

______________________________________________________________________
барабаны, бутылки и т.п.)

5. Условия хранения груза _______________________________________
(открытая площадка, навес,
спецсклад)

6. Общее количество мест ___________, масса брутто ______________
7.   При  погрузке,  выгрузке  и перевозке  необходимо  соблюдать
следующие меры предосторожности ______________________________________
______________________________________________________________________
8.   Способ   ликвидации   повреждения  тары,   россыпи  и утечки
содержимого (на случай аварии или пожара).
Правила перевозки опасных грузов мне,  как отправителю, известны.
Поименованный   в настоящем  заявлении  груз  по  качеству  и упаковке
соответствует требованиям стандарта (технических условий) No. ________
Просьба указать время завоза и место складирования.

Печать                          Подпись отправителя __________________

Источник - Инструкция Минпищепрома СССР от 25.09.1985