Заявление застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о предоставлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях (образец заполнения)

                                            Страхователю/-территориальному
органу страховщика-,
--------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
назначающему и выплачивающему
пособие,
ЗАО "Фрегат"
--------------------------------
________________________________
(полное наименование организации
(обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического
лица либо наименование
территориального органа
страховщика)
от застрахованного лица
Зайцевой Натальи Ивановны
--------------------------------
(фамилия, имя, отчество
полностью)
Паспортные данные:
85 99     987543
серия --- номер ---- кем и когда
выдан
ОВД Войковского р-на г. Москвы
12.07.2004
--------------------------------
01.07.1985
Дата рождения ------------------
Страховой номер индивидуального
051-668-659-40
лицевого счета (СНИЛС) ---------
Адрес места жительства:
Москва, Нарвская ул., д. 14,
к. 1, кв. 146
--------------------------------
Контактный телефон:
+7 916 999-99-99
--(---)---------

Заявление
застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении
сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

Поскольку  я  не  имею  возможности получить справку о сумме заработной
Общество с
платы, иных выплат и вознаграждений от страхователя -----------------------
ограниченной ответственностью "Картпроцесс"
---------------------------------------------------------------------------
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
___________________________________________________________________________
за   период   работы   (службы, иной деятельности) у этого страхователя,  в
течение которой я подлежал(а)   обязательному  социальному  страхованию  на
случай   временной    нетрудоспособности   и   в   связи   с  материнством,
1 января   11       30 июня     12
с -------- 20-- г. по --------- 20-- г. в связи с прекращением деятельности
страхователем / по   иным   причинам  (ненужное  зачеркнуть,  указать  иные
причины)
---------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
по временной нетрудоспособности
для исчисления и выплаты мне пособия -------------------------------------,
(по временной нетрудоспособности,
беременности и родам ежемесячного
пособия по уходу за ребенком -
указать нужное)
прошу  в   соответствии  с  частью  7.2 статьи  13  Федерального  закона от
29  декабря  2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном  социальном  страховании  на
случай временной  нетрудоспособности  и  в  связи с материнством" направить
запрос  в  территориальный  орган  Пенсионного фонда Российской Федерации о
представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях,
из которых должно быть исчислено указанное пособие.
Подтверждаю  свое согласие на обработку и использование территориальным
органом  Пенсионного  фонда Российской Федерации моих персональных данных о
заработной  плате,  иных  выплатах  и  вознаграждениях  для  подготовки  им
сведений   о   заработной   плате,   иных   выплатах  и  вознаграждениях  и
страхователю/-территориальному органу страховщика-,
представления их ----------------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
Закрытое акционерное общество
назначающему и выплачивающему пособие ------------------------------------,
(полное наименование организации
"Фрегат"
---------------------------------------------------------------------------
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
физического лица либо наименование территориального органа страховщика)

28.11.2013                                 Зайцева
Дата ------------------             ---------------------------------------
(подпись застрахованного лица)

Источник - "Больничные, декретные, пособия на детей и выплаты при несчастных случаях на производстве", "АйСи Групп"