Заявление на проведение лицензионной экспертизы на право осуществления образовательной деятельности

Приложение к Приказу Минобразования РФ от 22.09.2003 N 3621

Таблица 1

___ _________ 20__ г.                     Министерство образования
Российской Федерации

Заявление

Прошу провести лицензионную экспертизу _______________________
_________________________________________________________________,
(полное наименование соискателя лицензии в соответствии с уставом)
зарегистрированного по адресу ___________________________________,
(место нахождения соискателя лицензии)
на   право    осуществления   образовательной    деятельности   по
нижеперечисленным образовательным программам на срок __ лет.

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦     Образовательные     ¦Доку-  ¦Контингент обуча-¦Срок    ¦
¦п/п¦        программы        ¦менты, ¦ющихся, чел. (за ¦окон-   ¦
¦   ¦                         ¦выдава-¦последний полный ¦чания   ¦
¦   ¦                         ¦емые по¦учебный год)     ¦дейст-  ¦
¦   +-------------------------+завер- +-----------------+вующей  ¦
¦   ¦наименова-¦уро-¦  срок   ¦шении  ¦ всего  ¦средне- ¦лицензии¦
¦   ¦ние прог- ¦вень¦освоения,¦образо-¦        ¦годовой ¦        ¦
¦   ¦раммы     ¦    ¦  час.   ¦вания  ¦        ¦        ¦        ¦
+---+----------+----+---------+-------+--------+--------+--------+
¦ 1 ¦     2    ¦ 3  ¦    4    ¦   5   ¦   6    ¦   7    ¦   8    ¦
+---+----------+----+---------+-------+--------+--------+--------+
¦   ¦          ¦    ¦         ¦       ¦        ¦        ¦        ¦
----+----------+----+---------+-------+--------+--------+---------

__________________________________________________________________
(фактический адрес и номер телефона (факса) соискателя лицензии)
__________________________________________________________________
(банковские реквизиты, ИНН)

М.П.   Учредитель(и) соискателя лицензии
(полное наименование,
адрес юридических лиц;
Ф.И.О. физических лиц)              __________    _________
(подпись)     (Ф.И.О.)

Источник - Приказ Минобразования России от 22.09.2003 № 3621