Заявление законного представителя гражданина пожилого возраста (или: инвалида), утратившего способность удовлетворять свои основные жизненные потребности (или: признанного недееспособным), об отказе от услуг стационарного учреждения социального обслуживания данного гражданина

                                      В ___________________________________
(наименование органа социальной
защиты населения)
адрес: _____________________________,

от __________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
адрес электронной почты: ____________

Заявление
об отказе от услуг стационарного учреждения
социального обслуживания

Заявитель является законным представителем ____________________________
(Ф.И.О.)
____ года рождения (представляемого), утратившего способность удовлетворять
свои основные  жизненные  потребности  (и/или  признанного  в установленном
законом  порядке  недееспособным  и/или  инвалидом),   что   подтверждается
__________________________________________________________________ N ______
(наименование документа-основания)
от "___"__________ ____ г., выданного ____________________________________.
(наименование выдавшего органа)
В связи с _____________________________________________________________
(обоснование необходимости постоянного ухода, диагноз)
представляемому необходим постоянный уход, что подтверждается _____________
__________________. В то же время в соответствии с ________________________
помещать его в стационар нет необходимости. По месту его проживания имеются
все  условия  для  постоянного  ухода  за  ним  со  стороны  представителя,
в частности: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(условия и порядок обслуживания не хуже, чем указано в п. п. 4.1.4 -
4.1.7, 4.1.10 - 4.1.12, 4.1.14 - 4.1.22 ГОСТ Р 52143-2003.
"Социальное обслуживание населения. Основные виды социальных услуг")

В соответствии с ч. 3 ст. 15 Федерального закона от 02.08.1995 N 122-ФЗ
"О  социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов" отказ от
услуг  стационарных  учреждений  социального  обслуживания граждан пожилого
возраста  и  инвалидов,  утративших способность удовлетворять свои основные
жизненные  потребности  или  признанных  в  установленном  законом  порядке
недееспособными,   производится   по   письменному  заявлению  их  законных
представителей в случае, если они обязуются обеспечить указанным лицам уход
и необходимые условия проживания.
На  основании  изложенного  и в соответствии с ч. 3 ст. 15 Федерального
закона  от  02.08.1995 N 122-ФЗ "О социальном обслуживании граждан пожилого
возраста   и   инвалидов"   заявитель  добровольно  отказывается  от  услуг
стационарного   учреждения   для   представляемого.   При   этом   законный
представитель  обязуется  обеспечить  указанному  лицу  уход  и необходимые
условия проживания в соответствии с _______________________________________
__________________________________________________________________________.
(условия и порядок обслуживания не хуже, чем указано в п. п. 4.1.4 -
4.1.7, 4.1.10 - 4.1.12, 4.1.14 - 4.1.22 ГОСТ Р 52143-2003.
"Социальное обслуживание населения. Основные виды социальных услуг")

Приложения:
1. Документы,   подтверждающие   отсутствие   необходимости  содержания
представляемого в стационаре.
2. Копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя.

"__"__________ ____ г.

Заявитель
_________________ ________________
(подпись)         (Ф.И.О.)