Заявление на предоставление муниципальной услуги "Выдача справки об отказе от преимущественного права покупки доли недвижимого имущества" администрацией города Дубна Московской области

Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Обработка обращений заявителей для принятия решения о реализации преимущественного права покупки доли недвижимого имущества

                  Кому ____________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления или ФИО
должностного лица, которому направлен запрос)
От кого _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество физического лица либо
полное наименование юридического лица)
_________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства или юридический
и фактический адрес, контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
"ВЫДАЧА СПРАВКИ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПРЕИМУЩЕСТВЕННОГО
ПРАВА ПОКУПКИ ДОЛИ НЕДВИЖИМОГО ИМУЩЕСТВА"

Суть заявления ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Цель получения информации _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Способ получения информации
___________________________________________________________________________
(в случае необходимости доставки по почте
указывается почтовый адрес доставки)

Подпись заявителя _____________________________________________________
М.П.

Дата заполнения заявления "____" ______________ 20___ г.

Источник - Постановление администрации городского округа Дубна МО от 23.12.2011 № 983-ПГ