Заявление выгодоприобретателя о выплате страховщиком части страхового возмещения до истечения установленного срока исполнения страховщиком обязанности по выплате страхового возмещения
______________________________________ (наименование страховщика) адрес: _______________________________ от ___________________________________ (наименование или Ф.И.О. выгодоприобретателя) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес электронной почты: _____________
Заявление о выплате части страхового возмещения до истечения установленного срока исполнения страховщиком обязанности по выплате страхового возмещения
"___"___________ ____ г. произошел страховой случай при перевозке _____________________________, а именно __________________________________, (Ф.И.О. потерпевшего) (описание страхового случая) что подтверждается _________________________________, в результате которого ___________________________ умер (или: здоровью ___________________________ (Ф.И.О. потерпевшего) (Ф.И.О. потерпевшего) был причинен тяжкий вред в виде __________________________________________, что подтверждается ______________________________________________________). Выгодоприобретателем по Договору обязательного страхования ответственности от "___"___________ ____ г. N _____ является ______________ (наименование _______________________________, что подтверждается ______________________. или Ф.И.О. выгодоприобретателя)
Согласно ч. 1 ст. 15 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" в случае причинения вреда жизни потерпевшего, а также в случае наличия одного из квалифицирующих признаков причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего выгодоприобретатель вправе направить страховщику письменное заявление о выплате ему части страхового возмещения до истечения установленного Федеральным законом от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" срока исполнения страховщиком обязанности по выплате страхового возмещения.
На основании изложенного и руководствуясь ч. 1 ст. 15 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном", просьба выплатить часть страхового возмещения в связи с наступлением страхового случая вследствие причинения вреда жизни потерпевшего (или: причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего) в размере _____ (__________) рублей.
Приложения:
1. Копия Договора обязательного страхования от "__"___________ ____ г. N _____.
2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая и размер причиненного вреда.
3. Документы, подтверждающие смерть (или: причинение тяжкого вреда здоровью) потерпевшего.
4. Документы, подтверждающие право выгодоприобретателя на получение страхового возмещения.
5. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если запрос подписывается представителем заявителя).
6. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.
"__"___________ ____ г. _____________/____________________________ (подпись) (Ф.И.О.)
- Заявление временного управляющего в арбитражный суд о запрещении исполняющему обязанности руководителя должника совершать определенные сделки и действия или совершать их без согласия временного управляющего
- Заявление в суд общей юрисдикции об оспаривании бездействия органа записи актов гражданского состояния в связи с неисполнением обязанности аннулировать актовую запись на основании решения суда
- Заявление в орган опеки и попечительства об установлении патронажа над совершеннолетним дееспособным гражданином, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности
- Исковое заявление лицензиара в суд общей юрисдикции о выплате в полном размере вознаграждения, предусмотренного издательским лицензионным договором, по причине расторжения договора о предоставлении права использования произведения в связи с нарушением лицензиатом обязанности начать использование произведения не позднее срока, установленного в договоре
- Исковое заявление в суд общей юрисдикции о признании незаконным увольнения, совершенного в период исполнения гражданином обязанности присяжного заседателя, и восстановлении на работе