Заявление военнослужащего о предоставлении ему (его семье) путевки в санаторно-курортное учреждение Министерства обороны Российской Федерации (рекомендуемый образец)

Приложение N 1
к Порядку (п. 14)
санаторно-курортного обеспечения
в Вооруженных Силах Российской Федерации

Рекомендуемый образец

                                        Департамент по санаторно-курортному
обеспечению  Министерства   обороны
Российской Федерации

или
___________________________________
(наименование санаторно-курортного
учреждения)
от ________________________________
(воинское звание (пенсионер
Министерства обороны),
__________________________________,
фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ___________
__________________________________________________________________________,
паспортные данные: ________________
__________________________________________________________________________,
дата рождения: ___________________,
контактный телефон: ______________.

Заявление

Прошу Вас предоставить мне ____________________________________________
(воинское звание (при наличии),
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество)
моей  жене (мужу), сыну, дочери, в т.ч.  лицу,  находящемуся  на  иждивении
военнослужащего (необходимое подчеркнуть) _________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество члена семьи)
___________________________________________________________________________
(имя и год рождения ребенка)
путевку в санаторий (дом отдыха, базу отдыха) _____________________________
(наименование, желаемый
___________________________________________________________________________
профиль санатория (курорта), сезон лечения или отдыха
(зима, весна, лето, осень), срок путевки)

Я  и  заявленные  члены  моей  семьи  (в том числе лица, находящиеся на
иждивении)    в   текущем   году    не   пользовались   санаторно-курортным
лечением         и          оздоровительным             отдыхом           в

Оборотная сторона заявления

санаториях,  домах  отдыха,   базах   отдыха,   центрах  активного   отдыха
Министерства обороны, в том числе не выезжали за границу на отдых и лечение
по   взаимному   обмену   и  не  совершали  туристических   поездок   через
туристическую   организацию,   уполномоченную   Министерством  обороны,  по
льготной оплате стоимости.
Я  и  заявленные  члены  моей  семьи  (в том числе лица, находящиеся на
иждивении)  согласны  на  обработку  и использование уполномоченным органом
Министерства   обороны  Российской  Федерации  представленных  персональных
данных  в  целях  принятия решения о предоставлении мне и членам моей семьи
путевки (путевок).

_____________________________________________
(подпись заявителя, фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________
(подписи совершеннолетних членов семьи,
фамилия, имя, отчество)

"__" ____________ 20__ г.

Источник - Приказ Министра обороны РФ от 15.03.2011 № 333