Заявление в третейский суд о согласии на исполнение обязанностей третейского судьи

                                     ______________________________________
(наименование третейского суда)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. третейского судьи)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
о согласии на исполнение обязанностей третейского судьи

____________________________, _____ года рождения, паспорт: серия _____
(Ф.И.О. третейского судьи)
N __________, выдан "___"_________ ____ г. _______________________________,
проживающий по адресу: _________________________, руководствуясь п. 1 ст. 8
Федерального закона от 24.07.2002 N 102-ФЗ "О третейских судах в Российской
Федерации",  заявляет  о согласии  на исполнение  обязанностей  третейского
судьи по спору о ___________________ между ________________________________
(предмет спора)             (наименование или Ф.И.О.
спорящей стороны)
и ________________________________, переданному  сторонами  для третейского
(наименование или Ф.И.О.
спорящей стороны)
разбирательства в третейский суд _____________________________ на основании
(наименование третейского суда)
Соглашения от "___"_________ ____ г. N _____.

"___"__________ ____ г.

_______________________
(подпись)