Заявление в государственную инспекцию Спецгостехнадзора ОАТИ о выдаче (замене) удостоверения тракториста-машиниста

Приложение к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Выдача удостоверений на право управления самоходными машинами и другими видами техники" в городе Москве

(лицевая сторона заявления)

В государственную инспекцию Спецгостехнадзора ОАТИ ________________________
(наименование инспекции)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата
рождения __________________, место рождения _______________________________
(республика,
___________________________________________________________________________
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) __________________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
Паспорт  (или  иные  документы,  удостоверяющие  личность  и подтверждающие
регистрацию)
вид(ы) _________________________________ серия(и) _______ номер(а) ________
выдан(ы) __________________________________________________________________
(когда, кем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу      выдать,    заменить    удостоверение   тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с _____________________________
(окончанием подготовки, срока
___________________________________________________________________________
действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)
вид
Удостоверение на право управления самоходными машинами ____________________
категории __________
серия ___________________ номер ____________________ (квалификации)
получил(а) ________________________________________________________________
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С обработкой  моих  персональных  данных  в  соответствии  с  N  152-ФЗ  "О
персональных данных" согласен.

"___" ___________ 20__ г.                                __________________
(подпись)

Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора
Спецгостехнадзора ОАТИ)
"___" ___________ 20__ г.

(оборотная сторона заявления)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

___________________________________________________________________________
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
___________________________________________________________________________
заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора
Спецгостехнадзора ОАТИ)
"___" _________________ 20__ г.

ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия _____________________ номер ______________________ категории ________

Временное разрешение

Серия _____________________ номер _________________________________________

Указанные документы получил(а) "___" _________ 20__ г.   __________________
(подпись)

Источник - Постановление Правительства Москвы от 01.06.2012 № 253-ПП